بیشتر بودن درگیری ناخن در بیماران پسوریازیس مبتلا به آرتریت پسوریاتیک

ghjdsfdsgfg

چاپ

پسوریازیس یک بیماری مزمن عود کننده است که پوست، ناخن و مفاصل را درگیر می کند. میزان شیوع تقریبی آن ۱% تا ۳% تخمین زده می شود. بیماری در هر سنی می تواند شروع شود. بیشترین پیک سنی شروع در سال های دهه دوم و بعد از ۵۰ سالگی است بعد از بروز بیماری، سیر مزمنی همراه با اوج و فرود های مقطعی خواهد داشت. در حدود یک سوم بیماران درگیری ناخن خواهند داشت.

ghjdsfdsgfg

آرتریت پسوریاتیک که جزو موارد سرونگاتیو طبقه بندی می شود در ۵% تا ۸% بیماران مبتلا دیده می شود. شروع درگیری مفصلی ممکن است قبل از ضایعات جلدی بوده یا با شیوع بیشتر بعد از بروز علائم پوستی ایجاد شود. تقریباً یک سوم بیماران سابقه درگیری خانوادگی دارند.

تظاهرات بالینی بیماری بسیار متنوع بوده و در یک بیمار ممکن است الگوهای مختلفی دیده شوند و این الگوها به یکدیگر تبدیل شوند. درگیری ناخنی معمولا همراه درگیری پوستی است ولی می تواند به تنهایی هم رخ دهد. در کمتر از ۵% بیماران مبتلا به پسوریازیس درگیری ناخنی به تنهایی دیده می شود. در بیماران مبتلا به آرتریت پسوریازیس درگیری ناخنی بسیار شایع تر بوده و در حدود ۵۰ % تا ۸۰ % بیماران دیده می شود. خصوصاً زمانی که آرتریت، انگشتان دست و یا پا را درگیر کرده باشد. ضایعات ناخنی در پسوریازیس می تواند هم به دلیل درگیری ماتریکس و هم بستر ناخن باشد. پیک سنی شیوع آرتریت پسوریازیس در دهه ۴ دیده می شود. ۸۰ % بیماران آرتریت غیرقرینه مفاصل محیطی دارند که بیشتر مفاصل دست و پا یا ترکیبی از مفاصل بزرگ و کوچک را درگیر می سازد.

روش اجرا:

بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به کلینیک های بیمارستان رازی بر اساس ابتلا به آرتریت پسوریاتیک برای شرکت در مطالعه ای مورد  شاهدی به گروه های مورد (مبتلا به آرتریت ) و شاهد (عدم ابتلا به درگیری مفصلی ) تقسیم بندی شدند. ابتلای به آرتریت در گروه مورد با نظر یک روماتولوژیست عضو هیأت علمی مورد تأیید قرار گرفت. بیمارانی که با نظر روماتولوژیست، آرتریت به جز آرتریت پسوریاتیک داشتند یا فاکتور روماتوئید RF آنها مثبت بود از مطالعه خارج شدند. برای افزایش دقت مطالعه تعداد افراد گروه شاهد در حدود دو برابر گروه مورد در نظر گرفته شد.

پس از مشخص شدن اینکه بیماران جزو گروه مورد یا شاهد قرار می گیرند پرسش نامه های مخصوصی جهت تعیین درگیری ناخن و شدت آن با استفاده از تکمیل گردید. بر اساس NAPSI معیارهای استاندارد معیارهای فوق علائم مربوط به درگیری بستر ناخن شامل انیکولیز، خونریزی خطی در ناخن، هیپرکراتوز و نیز علایم مربوط به درگیری بستر oil-drop یا نمای و نیز لکونیشی و red-spot یا pitting ناخن مانند در هر ربع ناخن بررسی شده و nail plate خردشدن در صورت عدم وجود درگیری، امتیاز ۰ و به ازای درگیری هر ربع ناخن، ۱ امتیاز اضافه منظور گردید. به هر ناخن برای درگیری بستر ناخن امتیاز از ۲ تا ۴ و برای درگیری ماتریکس ناخن امتیاز ۰ تا ۴ و نهایتاً جمع کل امتیاز برای هر ناخن از ۰ تا ۸ منظور گردید. هر ناخن جداگانه مورد بررسی قرار گرفت و امتیاز کل ناخن (ماتریکس و بستر ) برای همه ربع های ۲۰ ناخن ۰ تا ۱۶۰ در نظر گرفته شد. هم چنین بر اساس معیار استاندارد تعیین شدت بیماری پسوریازیس موسوم به شدت بیماری در تمام بیماران وارد مطالعه PASI شده، در هر دو گروه مورد و شاهد، محاسبه و در پرسش نامه مندرج گردید. اطلاعات دمو گرافیک هر دو گروه بیماران مانند سن، جنس، سابقه فامیلی و طول مدت ابتلا نیز در پرسش نامه منعکس گردید. نهایتاً نگارش ۱۶ مورد آنالیز قرار SPSS اطلاعات با نرم افزار گرفت. برای مقایسه میانگین های کیفی از آزمون و برای مقایسه تفاوت در متغیرهای کمی chi-square استفاده گردید.

یافته ها:

در کل تعداد ۳۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس همراه با آرتریت پسوریاتیک وارد مطالعه گردیدند که میانگین سنی آنها ۳۷ سال بود. در مقابل تعداد ۷۵ بیمار مبتلا به پسوریازیس که هیچ گونه درگیری مفصلی نداشتند با میانگین سنی ۳۵ سال به عنوان گروه شاهد در نظر گرفته شدند. آنالیز اطلاعات دموگرافیک مانند میانگین سنی و نسبت جنسیتی و طول مدت ابتلا میان دو گروه، تفاوت معنی داری نشان نداد و دو گروه همسان بودند. (۰.۰۵<P)

میانگین امتیاز PASI در گروه مورد (مبتلایان به آرتریت برابر ۹/۹۵ و در گروه شاهد برابر ۷/۵۹ بود. (۰.۰۵<P)

شایع ترین نوع درگیری مفصلی الیگوآرتریت غیرقرینه ( ۱۷ نفر ) و سپس درگیری ستون فقرات ( ۶نفر)، پلی آرتریت قرینه ( ۶ نفر) و آرتریت اینترفالانژیال دیستال ( ۱ نفر) بود.

درگیری کف دست و پا در بیماران مبتلا به آرتریت به طور معنی داری بیش تر از بیماران فاقد آرتریت بود: ۶۶/۷ % در مقابل ۳۷/۳ % (P=0/016) اما درگیری پوست سر ( ۳/۹۳ % در مقابل ۷۷/۳ %) و صورت (۱۳/۳ % در مقابل ۲۰ %) در دو گروه اختلاف معنی داری نداشت.

جدول نشان دهنده شیوع درگیری ناخن در دو گروه می باشد که بیانگر بیشتر بودن درگیری ناخن در مبتلایان به آرتریت پسوریاتیک نسبت به گروه کنترل است. (۰.۰۵<P)

newpicture612

میانگین نمره ی NAPSI در گروه مورد، ۴۶ و گروه شاهد، ۹/۲۳ بود که تفاوت واضحی داشت (P=0/017) اما تفاوت معنی داری میان درگیری اجزای ناخن و نیز نوع درگیری ناخن در دو گروه دیده
نشد.

بحث:

مطالعات مختلفی تاکنون در خصوص بررسی درگیری ناخن در بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شده است. برای مثال مطالعه ای که قبلاً در بیمارستان رازی توسط دکتر جمشیدی و همکاران وی انجام شده است، شدت و شیوع درگیری ناخن را در بیماران مبتلا به آرتریت پسوریاتیک بیشتر از بیم اران غیرمبتلا به آرتریت گزارش نموده است که با نتایج ما هم خوانی دارد. میانگین سنی گروه مورد در مطالعه ی ما ۳۷ سال و در گروه شاهد ۳۵ سال بوده است که این نیز با سایر مطالعات که بیشترین شیوع بیماری را در دهه ۳ و ۴ گزارش نموده اند، هم خوانی دارد هم چنان که آنالیز میانگین سنی دو گرو ه در مطالعه ی حاضر نشان داد احتمالاً محدوده سنی خاصی برای درگیری مفصلی پسوریازیس متصور نمی باشد که این مورد در تطابق با سایر مطالعات مبنی بر رخ دادن آرتریت در هر سنی است.

میانگین سن شروع بیماری در مطالعه ی کنونی ۲۴ سال در گروه مورد و ۲۶ سال در گروه شاهد بوده است که نسبت به مطالعات انجام شده در دیگر نقاط دنیا تا حدی کمتر است. مطالعات دیگر انجام شده در ایران نیز این امر را تأیید می کنند. این امر احتمالاً ناشی از جوان تر بودن بافت جمعیتی کشور ما و نیز تمایل بیشتر برای درمان در این سنین به دلیل مسائل مربوط به زیبایی است.
نکته دیگر در مطالعه ی حاضر، عدم یافتن ارتباط معنی دار میان ترکیب جنسیتی بیماران و شیوع آرتریت پسوریاتیک است که این امر نیز در راستای نتایج مطالعات پیشین در خصوص برابری احتمالی شیوع آرتریت در هر دو جنس است.

و اما در خصوص سابقه خانوادگی مثبت برای پسوریازیس با درگیری مفصلی در این بیماری مطالعه ی حاضر نتوانست رابطه ی معنی داری را نشان دهد که این امر تا حدودی در تناقض با مطالعات دیگر است که عموماً بر وجود رابطه ای معنی دار و هم جهت میان این دو متغیر تأکید دارند. هم چنان که در بخش یافته ها بی ان گردید مطالعه ی ما توانست میان درگیری بخش های آناتومیک مختلف بدن و درگیری مفصلی تنها در خصوص د ر گیری کف دست و پا رابطه ی معنی داری را نشان دهد.

یک یافته درخور توجه ارتباط میان PASI و درگیری مفصلی است که بین دو گروه مورد و شاهد آنالیز آن تفاوت معنی داری نشان نداد. مطالعات دیگر بر عدم ارتباط میان فروکش کردن یا عود علائم جلدی با درگیری مفصلی پسوریازیس تأکید دارند که بیان همین یافته به زبانی دیگر است.

در نهایت آنالیز امتیاز مربوط به گروه مورد و شاهد در مطالعه ما تفاوت معنی داری به صورت هم جهت را آشکار نمود. به بیان دیگر بیماران مبتلا به درگیری مفصلی با احتمال بسیار بیشتری
درگیری ناخنی را نشان خواهند داد. مطالعات دیگر بر بیشتر بودن شیوع درگیری ناخنی در بیماران مبتلا به آرتریت به خصوص هنگامی که این آرتریت مفاصل، دست یا پا ر ا درگیر کرده باشد صحه گذارده اند.

که در مجموع با یافته های ما در خصوص شیوع بالاتر درگیری مفصلی در بیماران مبتلا به درگیری کف دست و پا و نیز شیوع بیشتر درگیری ناخن در این بیماران مطابقت دارد. شیوع درگیری ناخنی در ۸۵ % بیماران مبتلا به آرتریت پسوریاتیک گزارش شده است درحالی که این رقم در کسانی که فاقد درگیری مفصلی هستند فقط حدود ۳۱ % است. مطالعه ی حاضر درگیری ناخنی در مبتلایان به آرتریت پسوریاتیکی را در حدود %۶۶ نشان داده است که با مطالعات قبلی مطابقت دارد. هم چنین شیوع درگیری ناخن در مطالعه ی ما در مجموع بیماران حدود ۴۳ % بوده است که در محدوده ی سایر مطالعات (متغیر از ۱۰ تا ۵۵ %) قرار می گیرد.

شایع ترین فرم درگیری ناخن در مطالعه ی حاضر انیکولیز بوده است که در تناقض با سایر مطالعات مبنی بر شیوع بیشتر pitting می باشد. این امر احتمالاً ناشی از کم بودن حجم نمونه در مطالعه ما است که احتمال تغییر آن با افزایش حجم نمونه وجود دارد. مطالعه ی ما نتوانست ارتباط معنی داری میان انواع درگیری ناخن با آرتریت پسوریاتیک نشان دهد، اما مطالعات دیگر در مواردی نوع خاصی از درگیری ناخن مانند انیکودیستروفی در یک ناخن و سیر زمانی آن را در همراهی معنی داری با درگیری مفصل DIP همان انگشت پیشنهاد نموده اند.

در مطالعه ی حاضر شایع ترین نوع مختلف درگیری مفصلی الیگوآرتریت غیرقرینه با شیوع ۵۵ % بوده است. که با سایر منابع هم سو است. بررسی ارتباط جزء به جزء درگیری ناخن با شدت بیماری پسوریازیس احتمالاً برای نخستین بار در این مطالعه در ایران انجام شده است که این امر از امتیازات آن به شمار می رود.

در کل و بر اساس مطالعه حاضر به نظر می رسد میان شدت درگیری ناخن NAPSI و درگیری مفصلی ارتباط معنی داری قابل پیشنهاد است، اما در خصوص نوع درگیری ناخن حداقل بر اساس این مطالعه ارتباط خاصی متصور نمی باشد. البته چنان چه این موارد در مطالعه ای وسیع تر و با حجم نمونه بیشتر مورد آنالیز قرار گیرند شاید بتوان به رابطه خاصی میان این متغیر ها پی برد.