ضایعه های بیماران از نظر قطر پلاک، قرمزی، خارش، سوزش و پوسته ریزس در شرایط یکسان ارزیابی و ثبت شد. در گروه اول ۲۰ نفر پماد ترکیبی بتامتازون و اسید سالسلیک ۲ درصد و برای گروه دوم ۱۹ نفر روغن ماهی موضعی تجویز شد. بیماران دارو را به مدت دو ماه دو بار در روز به صورت موضعی استفاده کردند. بعد از پایان درمان در مراجعه دوم قطر پلاک، پوسته ریزی و قرمزی توسط محقق ارزیاتی و ثبت شد. داده ها توسط نرم افزار SPSS و آومون های آماری کای دو و t زوج و مستقل تجزیه و تحلیل شدند.

یافته‌ها

۱۸ نفر در گروه اول و ۱۷ نفر رد گروه دوم کاهش قرمزی داشتند. کاهش قطر پلاک ۴۵/۰ سانتی متر در گروه اول و ۲۹/۰ سانتی متر در گروه دوم بود که در مورد کاهش قرمزی و قطر پلاک تفاوت معنی دار ی بین ۲ رژیم درمانی وجود نداشت. ۱۹ نفر در گروه اول و ۱۶ نفر در گروه دوم کاهش پوسته ریزی داشتند که این تفاوت معنی دار بود(۰۵/۰>p).

نتیجه‌گیری

روغن ماهی موضعی در بهبود علائم بیماری پسوریازیس اثر یکسانی با ترکیب اسید سالسیلیک و بتامتازون موضعی دارد.

نوشته اثر یکسان روغن ماهی موضعی با ترکیب اسید سالسیلیک و بتامتازون در پسوریازیس! اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

روش‌های مطالعه:

مطالعه‌ی حاضر به صورت مقطعی، در تابستان ۱۴۰۰ در شهر اصفهان انجام شد. جامعه‌ی مورد مطالعه، بیماران پسوریازیس دارای پرونده‌ی پزشکی الکترونیکی در مرکز درمانی صدیقه طاهره و بیمارستان الزهرا(س) بودند. طی برقراری تماس تلفنی با بیماران، مدت بیماری پسوریازیس، داروی مصرفی، دوز دارو مصرفی، سابقه‌ی ابتلا به عفونت کووید-۱۹، شدت بیماری (بستری شدن در بیمارستان، فوت) و عود یا تشدید پسوریازیس بعد از ابتلا به عفونت کووید -۱۹، مورد بررسی قرار گرفت.

یافته‌ها:

۳۸ درصد بیماران پسوریازیس، تحت درمان داروهای ایمنوساپرسیو و ایمنومدولاتور به کووید-۱۹ مبتلا شده که ۷۵ درصد سرپایی و ۲۳/۵ درصد در بیمارستان بستری شده بودند. ۳۹ درصد بیماران مبتلا به پسوریازیس، تحت درمان با (Methotrexate) MTX، ۴۰ درصد افراد تحت درمان باAdalimumab و ۴۸ درصد مصرف‌کنندگانInfliximab ، سابقه‌ی ابتلا به کووید-۱۹ را متذکر شدند. در ۲۲ درصد بیماران، عود بیماری پسوریازیس متعاقب کووید-۱۹، مشاهده شد. بیشترین سابقه‌ی ابتلا به کووید-۱۹، به ترتیب در بیماران پسوریازیس تحت درمان با Infliximab، Adalimumab و MTX گزارش شد.

نتیجه‌گیری:

داروهای ایمونوساپرسیو و ایمونومدولاتور با سرکوب سیستم ایمنی و کاهش عملکرد آن می‌توانند احتمال ابتلا به کووید-۱۹ و شدت آن را در بیماران پسوریازیس افزایش دهند.

نوشته درمان پسوریازیس با داروهای بیولوژیک و خطر بیشتر ابتلا به عفونت‌ها اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

این امر نیاز به یک سیستم فازی جهت مدیریت عدم قطعیت در علائم اولیه جهت تشخیص زودهنگام بیماری پسوریازیس، به منظور افزایش احتمال درمان آن را نشان میدهد. در این مقاله یک سیستم هوشمند فازی بر اساس پارامترهای غیرقطعی بیانگر عوامل مؤثر در ابتلا به بیماری جهت تشخیص پسوریازیس ارائه شده است. سیستم طراحی شده با استفاده از داده های واقعی بیماران مورد ارزیابی قرار گرفته است. بررسی های انجام شده نشان میدهد که روش ارائه شده در این پژوهش دارای میزان میانگین خطای ۰/۱۸۹ میباشد، که قابل رقابت با روش های موجود است. استفاده از این سیستم هوشمند جهت تشخیص زودهنگام بیماری و ارائه درمان های امیدبخش است.

بیماری پسوریازیس در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع، احتمال پیشرفت شدید بیماری و گسترش به سمت اریترودرمی (قرمز شدن سراسری پوست) و از دست دادن آب و الکترولیت، اختلال قلبی و کلیوی و مرگ و میر بسیار افزایش می یابد. در عین حال بیماران مبتلا به پسوریازیس ممکن است دچار تخریب پیشرونده مفاصل و اختلال حرکتی شود و همچنین این بیماری به واسطه علائم قابل مشاهده، کیفیت زندگی بیمار را تحت تأثیر فراوان قرار میدهد تا جایی که تأثیر این بیماری بر شرایط روحی و جسمی بیمار قابل مقایسه با بیماری هایی همچون سرطان و دیابت است.

سیستم های تشخیص کامپیوتری برای خصوصیات چندین بیماری پوستی در چند سال گذشته استفاده شده است. پسوریازیس یک بیماری پوستی بالقوه است که تهدید کننده زندگی میباشد. ۱۲۵ میلیون نفر در سراسر جهان به این بیماری مبتلا میباشند. این مقاله به بررسی تمامی پارامترهای بالینی منطقه پسوریازیس و شاخص شدت پرداخته است. به عنوان مثال منطقه هایی از پوست که دارای زخمهای پسوریازیس است، قرمزی، جرم گرفتگی و ضخامت.

همچنین در این مقاله به نقش ارزیابی ریسک با استفاده از یک سیستم پشتیبانی تصمیم گیری برای پسوریازیس در جمعیت های بزرگ پرداخته شده است. چالش های خاصی در طراحی سیستم تشخیص کامپیوتری وجود دارد:

۱)سیستمهای یادگیری حساس به پروتکل های کسب میباشند. بنابراین اگر شرایط جمع آوری تصاویر تغییر یافته باشد نیاز به آموزش مجدد دارند.

۲)ویژگیهای مورد نیاز برای بهترین عملکرد بهینه باشد.

۳)انتخاب ویژگی یک عنصر حیاتی برای سیستم تشخیص کامپیوتری است. اگر تعداد ویژگیها بزرگ است، روش کاهش ابعاد ویژگی مانند تجزیه و تحلیل مؤلفه های اصلی ضرورت دارد. خطرات موجود در اثر بیماری پسوریازیس نشان دهندهی یک نیاز مبرم برای تشخیص کامپیوتری پسوریازیس برای تقسیم بندی، استخراج ویژگی، انتخاب ویژگی پسوریازیس میباشد.

در این مقاله یک روش کارآمد برای شناسایی تصاویر دیجیتال ضایعات پسوریازیس با استفاده از روش موجک ارائه شده است. این روش بر اساس موجک گسسته برای به دست آوردن جزئیات تصاویر طراحی شده است و برای طبقه بندی، روش تجزیه و تحلیل آماری به کار گرفته شده است. برای شناسایی تفاوت معناداری در هر گروه از پسوریازیس از پارامتر انحراف معیار و میانگین استفاده شده است. نتایج اجرای برنامه دارای صحت عملکرد %۹۵ میباشد و از آزمون T برای این محاسبات استفاده شده است. نتایج آزمون نشان داده است که میانگین تقریبی و پارامتر انحراف استاندارد را میتوان به اریترودرمی مشخص طبقه بندی از گروههای دیگر، در تطابق با مشاهدات بصری از خطا استفاده کرد. در حالی که، برای گروههای خارج از این دسته برای قسمت معیار انحراف پارامتر های افقی، عمودی و مورب میتواند مورد استفاده قرار گیرد. پارامترهای حاصل را میتوان برای طراحی سیستم به کمک کامپیوتر در تشخیص ضایعه پوستی پسوریازیس مورد استفاده قرار داد.

در مطالعه بعد یک روش منحصر به فرد از مدل شبکه عصبی مصنوعی در آموزش رابطه بین ورودی و خروجی داده ها، به صورت خطی یا غیرخطی ارائه شده است. در این مطالعه از اطلاعات و ویژگی های مفید مشخص شده توسط متخصص در روش یادگیری مورفولوژیکی برای شناسایی ضایعه پوستی استفاده شده است. در این مطالعه، تصاویر ضایعه پسوریازیس بالینی به پردازش تولید شاخص های درجه بندی پیکسل در مدل رنگ اولیه پرداخته است. این شاخص ها برای به دست آوردن بازتاب در ۹ محیط کنترل شده و سپس برای طراحی یک مدل تشخیصی ANN برای پلاک مورد استفاده قرار میگیرند. ارزیابی مدل پیشنهادی نشان داده است که دقت با بیش از %۸۰ موفقیت به دست آمده است. تصاویر پسوریازیس برای تشخیص پلاک، خالدار و اریترودرمی در این مطالعه استفاده شده است. این تصاویر و ارزیابی بالینی از دو بیمارستان محلی در مالزی، بیمارستان دانشگاه Kebangsaan مالزی و بیمارستان بسار مالکا در مالزی غرب به دست آمده است. تصاویر رنگی قرمز، سبز و آبی با استفاده از زوم دوربینهای دیجیتال، با ۷۸۶ پیکسل استفاده شده است. در مدل شبکه عصبی مصنوعی بهینه سازی شده در این کار، ورودی تنها در پیکسل غالب بر اساس شاخص درجه بندی RGB و منعکس کننده تنها اطلاعات مربوط به محل ضایعه نمونه داده ها میباشد. نتایج به دست آمده نشان میدهد تولید ویژگی بالا با میزان موفقیت %۸۵ و حساسیت %۸۸ میباشد. از سوی دیگر، اگر بهره وری به جای هزینه ترجیح داده شود، مدل ارائه شده میتواند به عنوان یک روش غیرتهاجمی انتخاب تشخیص هوشمند رنگ بر اساس ضایعه پلاکی پسوریازیس در نظر گرفته شود.

سیستم فازی پیشنهادی جهت شناسایی بیماری پسوریازیس:

در این مرحله به طراحی یک سیستم هوشمند برای تشخیص بیماری پسوریازیس با استفاده از سیستم خبره فازی پرداخته شده است که روشی سریعتر، دقیقتر و ارزانتر نسبت به روشهای دیگر میباشد. اطلاعات مورد نیاز برای طراحی این سیستم از جمله پارامترهای ورودی و خروجی سیستم، دسترسی به دادههای واقعی، مشخص کردن مجموعه ی قوانین سیستم به کمک پزشک متخصص پوست تهیه شده است. برای سیستم مورد نظر ۹ پارامتر ورودی که عوامل مؤثر در تشخیص بیماری پسوریازیس هستند و یک پارامتر خروجی که تشخیص بیماری پسوریازیس است، تعریف شده است و برای هر کدارم از پارامترهای ورودی و خروجی، عبارتهای زبانی در نظر گرفته شده است. پس از طراحی، سیستم با استفاده از ۱۴۹ دیتای بیماران مبتلا به پسوریازیس، مربوط به بیمارستان رازی مورد تست قرار میگیرد. پارامترهای ورودی و خروجی سیستم و عبارتهای زبانی آنها در جدول آمده است.

در پژوهش حاضر پارامتر «تغییرات ناخن» به عنوان یکی از پارامترهای ورودی در سیستم در نظر گرفته شده است که برای آن سه عبارت زبانی نرمال، مشکوک و زیاد تعریف شده است و تابع عضویت گوسین برای این پارامتر در نظر گرفته شده است.

متغیر «ارتریت» یکی دیگر از پارامترهای ورودی است که برای آن نیز سه عبارت زبانی نرمال، مشکوک و زیاد با تابع عضویت گوسین در نظر گرفته شده است.

متغیر «هوای سرد و خشک» دیگر پارامتر ورودی در سیستم پیشنهادی است که برای آن نیز سه عبارت زبانی نرمال، مشکوک و زیاد تعریف شده است. برای این متغیر نیز تابع عضویت گوسین در نظر گرفته شده است.

«عفونت» یکی دیگر از پارامترهای ورودی در سیستم پیشنهادی است که برای آن نیز سه عبارت زبانی نرمال، مشکوک و زیاد با تابع عضویت گوسین در نظر گرفته شده است.

«عوامل روحی» دیگر پارامتر ورودی در سیستم پیشنهادی است که برای این پارامتر نیز سه عبارت زبانی نرمال، مشکوک و زیاد تعریف شده است و تابع عضویت سیستم گوسین در نظر گرفته شده است.

متغیر «تأثیر برخی از داروها» نیز به عنوان یکی دیگر از پارامترهای ورودی در سیستم پیشنهادی در نظر گرفته شده است که برای آن سه عبارت زبانی نرمال، مشکوک و زیاد تعریف شده است. تابع عضویت سیستم برای این متغیر نیز گوسین در نظر گرفته شده است.

متغیر «وراثت» دیگر پارامتر ورودی در سیستم پیشنهادی است که برای آن دو عبارت زبانی مثبت و منفی با عضویت گوسین در نظر گرفته شده است.

متغیر «عوامل هورمونی و متابولیک» دیگر پارامتر ورودی در سیستم پیشنهادی است که برای آن نیز دو عبارت مثبت و منفی تعریف شده است و تابع عضویت سیستم گوسین در نظر گرفته شده است.

متغیر های پارامتراز دیگر یکی «نوشیدن الکل» ورودی در سیستم پیشنهادی است که برای این پارامتر نیز دو عبارت زبانی مثبت و منفی با تابع عضویت گوسین در نظر گرفته شده است.

متغیر «پدیده کوبنر» پارامتر ورودی بعدی در سیستم پیشنهادی است که با در نظر گرفتن دو عبارت زبانی مثبت و منفی و تابع عضویت گوسین.

پارامتر ورودی بعدی پارامتر است «سیگار» که برای این پارامتر نیز دو عبارت زبانی مثبت و منفی با تابع عضویت گوسین در نظر گرفته شده است.

«پارامتر چاقی» پارامتر ورودی دیگر است که دو عبارت زبانی مثبت و منفی و تابع عضویت گوسین برای آن در نظر گرفته شده است.

پارامتر «تغذیه» آخرین پارامتر ورودی در نظر گرفته شده برای سیستم پیشنهادی است با دو عبارت زبانی مثبت و منفی و تابع عضویت گوسین.

پارامتر «شناسایی بیماری پسوریازیس» پارامتر خروجی در سیستم پیشنهادی در نظر گرفته شده است که برای این پارامتر نیز دو عبارت زبانی مثبت و منفی و تابع عضویت گوسین تعریف شده است.

پس از اتمام طراحی و پیاده سازی سیستم، با استفاده از عملکرد آن ۱۴۹ دیتای گرفته شده از بیمارستان به روش رازی MSE مورد ارزیابی قرار گرفته شده است. دیتاهای استفاده شده متشکل از ۸۹ زن و ۶۸ مرد میباشد. میزان میانگین مربع خطای سیستم ۰/۱۸۹ به دست آمده است.

نتیجه گیری:

سیستم شناسایی بیماری پسوریازیس با استفاده از مطالعات گرفته شده از پزشک متخصص با مدل استنتاج فازی ممدانی طراحی شده است و با استفاده از ۱۴۹ دیتای بیماران مبتلا به پسوریازیس مورد تست قرار گرفته و خطای سیستم به روش MSE محاسبه شده است. میزان خطای سیستم ۰/۱۸۹ به دست آمده است. همچنین در مقایسه ی سیستم پیشنهادی با کارهای بررسی شده، مشاهده میشود که سیستم پیشنهادی از نظر تعیین پارامترهای ورودی و خروجی که توسط پزشک متخصص تعیین شده اند مناسبتر است و به عبارتی این بیماری از جنبه های مختلف بررسی شده و تمامی عوامل مؤثر در تشخیص بیماری پسوریازیس در نظر گرفته شده است. همچنین روش ارائه شده خطای کمتری نسبت به سیستم های دیگر دارد و این نشان دهنده ی دقت بالای سیستم پیشنهادی میباشد.

نوشته سیستم های تشخیص کامپیوتری جهت شناسایی بیماری پسوریازیس اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

درمان لوكمی با دوزهای بالای متوتروكسات با فیبروز شدید كبدی و سیروز و حتی در مواردی هپاتوسلولر كارسینوما همراهی دارد (استفاده از این دارو برای درمان پسوریازیس در ۲۵ %موارد منجر به فیبروز كبد و سیروز میشود).

امروزه عوارض كبدی بالینی جدی (مثل هیپرتانسیون پورت، نارسایی كبد و هپاتوسلولار كارسینوما) به دلیل بیماری كبدی ناشی از متوتروكسات نادر هستند. هر چند سمیت كبدی متوتروكسات با كاهش دوز آن و تجویز هفتگی (۵ تا ۱۵ میلیگرم در هفته) به جای تجویز روزانه تا حدی كنترل شده است، ولی با این حال به دلیل مصرف گسترده و طولانی مدت این دارو به خصوص در آرتریت روماتوئید شاهد موارد رو به گسترش از سمیت كبدی ناشی از مصرف این دارو هستیم كه در صورت بیتوجهی و نادیده گرفتن، میتواند منجر به سیروز و نارسایی كبد گردد.

گزارش بیمار اول:

مورد اول یك خانم ۷۲ ساله مبتلا به آرتریت روماتوئید از ۹ سال قبل بود كه برای بررسی آسیت حجیم، ادم و پتشی پورپورا در اندام تحتانی ارجاع شده بود. وی از ۶ سال قبل با ۱۰ میلیگرم در هفته متوتروكسات خوراكی تحت درمان بود است، ولی در طول این مدت تحت نظر نبوده و هیچگاه از نظر كبدی بررسی نشده بود. بیمار مكمل اسید فولیك مصرف نمیكرد و علائم درگیری ریوی و یا التهاب زبان و دهان نداشت.

یافته های بررسی بیمار عبارت بودند از پان سیتوپنی شدید، هیپربیلیروبینمی مستقیم، هیپوآلبومینمی، كه همگی بیانگر وجود سیروز و هایپرتانسیون پورت بودند. (به دلیل وجود آسیت، ترومبوسیتوپنی شدید و اختلال انعقادی پیشرفته امكان بیوپسی كبد برای اثبات هیستوپاتولوژیك سیروز، نبود.)

پروفایل آهن، سرولوپلاسمین و الكتروفورز پروتئینهای سرم انجام شد. ولی با این حال علت اختصاصی درگیری كبدی بیمار مشخص نشد. به دلیل اینكه بیمار عوامل خطر دیگری مانند مصرف الكل نداشت و داروی دیگری به جز متوتروكسات مصرف نمیكرد، برای بیمار سیروز ناشی از متوتروكسات مطرح شد.

آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان كه برای بررسی پان سیتوپنی انجام شد، منطبق با سركوب مغز استخوان ناشی از متوتروكسات بود. لذا بیمار تحت درمان با ۳۰۰ میكروگرم GCSF با همراه  ۱۵میلیگرم لكوورین، ۱۰۰۰ میكروگرم B12 روزانه و آهن خوراكی قرار گرفت. بعد از یك هفته وضعیت سلولهای خونی بیمار بهتر شد و بیمار با درمانهای فوق همراه با لاكتولوز، دیورتیك و ایندرال مرخص شد.

گزارش بيمار دوم:

مورد دوم يك آقای۶۷ ساله با سابقه ۱۵ ساله پسوريازيس بود كه براي بررسی آسيت و ادم اندام تحتاني ارجاع شده بود. وی از ۸ سال قبل تحت درمان با ۱۰ میلیگرم در هفته متوتروكسات خوراكی قرار داشت. او مكمل اسید فولیك مصرف نمیكرد و علائم درگیری ریوی و یا التهاب زبان و دهان نداشت. بیمار در طول این مدت به طور منظم تحت نظر نبوده و در دو سال آخر از نظر كبدی بررسی نشده بود. نتایج بررسیها نشانگر وجود ترومبوسیتوپنی، هیپر بیلیروبینمی مستقیم، هیپوآلبومینمی و PT طولانی، اسپلنومگالی، اتساع ورید پورت، كبد كوچك با اكوی خشن و واریسهای پیشرفته مری بود (در این بیمار نیز مانند موارد اول به دلیل وجود آسیت، ترومبوسیتوپنی و اختلال انعقادی پیشرفته امكان بیوپسی كبد برای اثبات هیستوپاتولوژیك سیروز نبود.)

گزارش بیمار سوم:

بیمار سوم یك خانم ۵۷ ساله با سابقه ۳ سال آرتریت روماتوئید و مصرف متوتروكسات خوراكی ۱۵ میلیگرم در هفته بود كه برای بررسی علت افزایش آنزیمهای كبدی ارجاع شده بود. بیمار در این مدت تحت درمان مكمل اسید فولیك بوده و با بررسی آنزیمهای كبدی و سایر آزمایشات هر سه ماه از نظر وضعیت كبدی و سایر عوارض چك میشده است. بیمار شكایت خاصی نداشت و همچنانكه آمده است، غیر از آنزیمهای كبدی مختل، سایر بررسیها شامل وضعیت انعقادی، آلبومین، بیلیروبین سرم و سونوگرافی كبد و مجاری صفراوی طبیعی بود.

در این بیمار نیز مانند دو بیمار معـرفی شـده در بالا نتیجـه به دلیل اینكه بیمار عوامل خطر دیگری مانند مصرف الكل نداشت و داروی دیگری به جز متوتروكسات مصرف نمیكرد، برای بیمار هپاتیت ناشی از متوتروكسات مطرح شد، متوتروكسات قطع شد و بیمار پیگیری شد. در بررسیهای مكرر طی سه ماه بعد از قطع دارو آنزیمهای كبدی كاهش پیدا كرده و به محدوده ۴۰ تا ۴۵ رسیدند.

گزارش بیمار چهارم:

بیمار چهارم یك خانم ۳۷ ساله با سابقه ۶ ماهه درد مفاصل بود كه با تشخیص احتمالی آرتریت روماتوئید از ۴ ماه قبل تحت درمان متوتروكسات تزریقی ۲۵ میلیگرم در هفته بود. وی برای بررسی علت افزایش آنزیمهای كبدی ارجاع شده بود. از وضعیت كبد بیمار قبل از شروع متوتروكسات اطلاعاتی وجود نداشت. بیمار در این مدت تحت درمان با مكمل اسید فولیك نبوده و آنزیمهای كبدی وی كنترل نمیشده است. بیمار شكایت خاصی نداشت و غیر از آنزیمهای كبدی مختل، سایر بررسیها شامل INR ،آلبومین، بیلیروبین سرم و سونوگرافی كبد و مجاری صفراوی طبیعی بود.

در این بیمار نیز مانند سه بیمار معرفی شده، نتیجه منفی HCV RNA PCR ،HBS-Ag, HCV-Ab, ANA, AMA بوده و پروفایل آهن، سرولوپلاسمین و الكتروفورز پروتئینهای سرم نیز برای تشخیص علت افزایش آنزیمهای كبدی كمكی نكردند (بیوپسی كبد بیمار نشان دهنده هپاتیت مزمن بدون فیبروز قابل توجه و یا شواهد هپاتیت اتوایمیون بود. به دلیل اینكه بیمار عوامل خطر دیگری مانند مصرف الكل نداشت و داروی دیگری به جز متوتروكسات مصرف نمیكرد، برای بیمار هپاتیت ناشی از متوتروكسات مطرح شد. متوتروكسات قطع شد و بیمار پیگیری شد. در بررسیهای مكرر طی سه ماه بعد قطع دارو آنزیمهای كبدی كاهش پیدا كرده و به محدوده نرمال رسیدند.

چون آنزیمهای كبدی این بیمار بعد از قطع متوتروكسات نرمال شدند، به نظر نمیرسد كه هپاتیت B عامل افزایش آنزیمهای كبدی باشد. بنابراین میتوان قبول كرد كه هپاتیت B در این بیمار به عنوان یك بیماری زمینه ای مزمن كبد باعث افزایش خطر سمیت كبدی متوتروكسات شده است.

بحث:

مهمترین عوامل خطر سمیت كبدی متوتروكسات عبارتند از: دوز دارو، بیماری كبدی زمینهای و مصرف الكل. مدت زمان مصرف دارو، فاصله زمانی بین دوزها، دوز زیاد و مقدار كل داروی مصرف شده بر میزان خطر فیبروز كبد مؤثرند.

دوز تجمعی بیش از ۳ گرم از این دارو در ۲۰ %موارد باعث ايجاد تغييرات بافتی در كبد ميشود. با اين حال فيبروز پيشرفته فقط در ۳ %اين موارد ديده می شود ( در هر چهار بیمار معرفی شده اطلاعات معتبری از وضعیت كبد قبل از شروع درمان با متوتروكسات در دسترس نبود. هیچكدام از آنها چاق نبوده و الكل مصرف نمیكردند.)

اختلال تستهای بیوشیمی كبد در میان بیماران مصرف كننده متوتروكسات شایع میباشد. با این حال فیبروز پیشرفته كبدی گاهی در عدم وجود این اختلالات آزمایشگاهی نیز اتفاق میافتد.

با اینكه تهوع، استفراغ، خستگی و درد شكم از عوارض جانبی شایع متوتروكسات میباشند، اما بیماران دچار فیبروز پیشرفته كبدی ناشی از مصرف این دارو به طور معمول بی علامت هستند، مگر اینكه دچار عوارض نارسایی كبد و یا هیپرتانسیون پورت مانند خونریزی واریس مری شوند.

معاینه فیزیكی بیمار ممكن است هپاتومگالی، اسپلنومگالی و یا آسیت را آشكار كند. تستهای بیوشیمیایی كبد یا طبیعی هستند و یا ممكن است تغییرات غیراختصاصی نظیر افزایش خفیف ALT و گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز را نشان دهند. در موارد پیشرفته تر هیپوآلبومینمی ممكن است وجود داشته باشد اما افزایش بیلیروبین سرم و اختلالات انعقادی نادرند. ترومبوسیتوپنی ممكن است در بیماران سیروتیك دیده شود.

الگوی فیبروز كبد ناشی از متوتروكسات به صورت فیبروز پری سلولار است؛ این نوع فیبروز در استاتوهپاتیتیس الكلی و غیرالكلی نیز دیده میشود. بنابراین ممكن است این دارو باعث ایجاد استئوهپاتیتیس شود و یا استئوهپاتیتیس غیرالكلی زمینهای را بدتر كند. ( امروزه عوارض كبدی بالینی جدی مثل هیپرتانسیون پورت، نارسایی كبد و هپاتوسلولار كارسینوما) به دنبال بیماری كبدی ناشی از متوتروكسات نادرند.)

فیبروز شدید كبد كه معمولاً نتیجه مانیتور نكردن بیمار است، همیشه پیشرفت نمیكند، بلكه ممكن است با كاهش دوز و یا قطع دارو كاملاً بهبود یابد در مواردی كه آسیب خفیف كبدی ناشی از متوتروكسات وجود دارد پزشك میتواند با بیوپسی دورهای كبد (هر ۲ سال یك بار و یا زمانی كه دوز تجمعی دارو بیش از ۲ گرم شد) درباره ادامه و یا قطع این دارو تصمیم گیری كند. در مواردی كه خطر آسیب كبدی ناشی از متوتروكسات بالا باشد، نباید این دارو را تجویز كرد. تجویز متوتروكسات برای بیمارانی كه بیش از ۱۰۰ گرم الكل در هفته میخورند، ممنوع است قبل از شروع این دارو الكل باید قطع شود.

بیوپسی و بررسی هیستولوژی بافت كبد قبل از شروع درمان با متوتروكسات در همه بیماران ضروری نیست. بلكه فقط وقتی لازم است كه شواهد بیماری زمینه ای كبدی از قبیل تستهای بیوشیمیایی غیرطبیعی، سابقه مصرف الكل، شواهد بالینی مطرحكننده استاتوهپاتیتیس غیرالكلی و یا هپاتومگالی وجود داشته باشند.

انجام تستهای بیوشیمیایی كبد ۴ تا ۶ بار در سال برای مانیتور وضع كبد در بیماران دریافت كننده متوتروكسات توصیه شده است. اما به دلیل عدم حساسیت و ویژگی مناسب، تفسیر نتایج آنها با مشكلاتی همراه است. بالا بودن دائمی آنزیمهای AST و ALT ،كاهش سطح آلبومین سرم، پیدایش هپاتومگالی، دوز تجمعی بیش از ۲ تا ۴ گرم و طول دوره مصرف بیش از ۲ سال از اندیكاسیونهای بیوپسی كبد در طول دوره درمان با این دارو میباشند. (البته بعضی صاحب نظران دوز تجمعی بیش از ۵ گرم را آستانه لازم برای بیوپسی ذكر كردهاند). برای پیگیری بیماران از تستهای ارزیابی فیبروز مانند فیبرواسكن و فیبروتست كه غیرتهاجمی اند و در دسترس هستند نیز میتوان استفاده كرد.

نتیجه گیری:

سمیت كبدی متوتروكسات یك موضوع نظری نیست كه بتوان آن را نادیده گرفت. به دنبال تجویز طولانی مدت این دارو به طور وسیع در سوریازیس، كرون و به خصوص در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید گزارش موارد جدید این عارضه رو به افزایش است. دوز زیاد، سن بالا، مصرف الكل، نارسایی كلیوی و بیماری زمینهای كبد از عوامل خطر این عارضه هستند. انتخاب صحیح بیمار و بررسی وضعیت كبد قبل از شروع و در حین درمان میتواند در كاهش بروز این عارضه مؤثر باشد. برای پایش سمیت كبدی این دارو باید آنزیمهای كبدی به طور دورهای چك شوند. ولی چون گاهی تفسیر این آزمایشات مشكل است، در موارد خاصی بیوپسی كبد برای این منظور توصیه شده است.

نوشته هپاتوتوكسيسيتی متوتروكسات؛ خطری كه نبايد ناديده گرفته شود اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

امروزه درمانگرها آن را برای درمان اسکلرودرما، آرتریت پسوریازیس، اضطراب، بی‌خوابی، پایین آوردن فشار خون بالا، درمان نارسایی وریدی، تقویت حافظه، هوش و بهبود زخم‌ها تجویز می‌کنند.

محققان کشور با استفاده از عصاره گیاهان دارویی، کرمی را برای رفع این مشکلات عرضه کردند.

ترکیبات:

ترکیبات این کرم از عصاره گیاه “آب‌بشقابی”، ویتامین E و کلاژن است و به رفع کشیدگی‌های پوستی کمک خواهد شد. این دارو همچنین برای برطرف کردن جای زخم و یا داغی زخم (Scar) کاربرد دارد.

نوشته تولید کرمی برای کمک به درمان پسوریازیس با گیاه آب‌بشقابی اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

کرم مرطوب‌کننده و بازسازی‌کننده پوست حاوی نانوذرات نقره:

یکی از این محصولات که توسط یک شرکت دانش بنیان به تولید رسیده، کرم مرطوب کننده و بازسازی کننده آنتی باکتریال است.

این محصول که کرم مرطوب‌کننده و بازسازی‌کننده پوست حاوی نانوذرات نقره با خاصیت آنتی‌باکتریال است، به منظور جلوگیری از عفونت زخم‌های مختلف ناشی از آسیبهای پوستی، جراحی، تغییر رنگ موضعی ناشی از آفتاب سوختگی کاربرد دارد.

این کرم برای درماتیت تماسی (Dermatitis) و پسوریازیس (Psoriasis) که عمدتا باعث خارش، زخم و التهاب پوست می‌شود به کار می رود.

کرم مرطوب‌کننده و بازسازی‌کننده پوست حاوی نانوذرات نقره با خاصیت آنتی‌باکتریال تاییدیه نانو مقیاس از ستاد ویژه توسعه فناوری نانو معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری را دریافت کرده است. همچنین این محصول اکنون در بازار است.

نوشته تولید کرم پوست حاوی نانوذرات نقره برای پسوریازیس توسط محققان داخلی اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

پسوریازیس بیماری شایع:

پسوریازیس بیماری شایعی است که در ۱ تا ۳ درصد جمعیت نواحی مختلف دنیا دیده می شود. این بیماری زمینه ژنتیکی دارد و در بعضی خانواده هاتوارث اتوزومال غالب هم دیده شده است. بروز بیماری تحت تأثیر برخی عوامل محیطی همچون استرس است و در کل می توان گفت که این بیماری وابسته به ژنتیک و محیط است. مشخصه بیماری دوره های تشدید و تخفیف بیماری است که بیش تر از نظر روانی بیمار را تحت تاثیر قرار میدهد و باعث تضعیف روحیه و کاهش اعتماد به نفس افراد می شود و شخص را وادار به پنهان کاری و گوشه گیری می کند و به تبع آن افسردگی و صدمه های جبران ناپذیر روحی و روانی روی می دهد. برای درمان این بیماری داروهای مختلفی اعم از موضعی و عمومی پیشنهاد شده است که به کارگیری آنها عوارض گوناگون و همچنین صرف هزینه های سنگین اقتصادی را به دنبال دارد. و از آنجا که تلاش برای به دست آوردن رژیم درمانی مؤثر و کم خطر همیشه یکی از اولویتهای بهداشتی است و کارآیی و بی خطر بودن روغن ماهی موضعی در درمان پسوریازیس در مقاله های متعددی ثابت شده ولی در بعضی مطالعه ها هیچ بهبودی مشاهده نشده است، این مطالعه به منظور مقایسه اثر درمانی دو رژیم اسید سالسیلیک ۲ درصد و بتامتازون با روغن ماهی موضعی در تخفیف علائم پسوریازیس و لگاریس انجام شد.

مقایسه رژیم درمانی اسید سالسیلیک ۲ درصد و بتامتازون با روغن ماهی موضعی در بهبود علائم پسوریازیس:

در این کارآزمایی بالینی بیماران مبتلا به پسوریازیس و لگاریس مزمن که به درمانگاه های تخصصی پوست شهر بیرجند در یک سال مراجعه کرده بودند پس از بیوپسی توسط متخصص پوست و تأیید تشخیص بیماری و پس از اعلام رضایت در مطالعه شرکت داده شدند. تعداد ۳۹ بیمار مبتلا به پسوریازیس و الگاریس مزمن در این مطالعه شرکت کردند. بیماران از نظر سن و جنس یکسان سازی شدند که برای ۲۰ نفر (گروه اول) ترکیب پودر اسید سالسیلیک ۲ درصد، ۶۸ گرم پماد بتامتازون ۱ / ۰ درصد و ۳۰ گرم پماد وازلین و برای ۱۹ نفر دیگر گروه دوم) روغن ماهی موضعی تجویز شد.

پودر اسید سالسیلیک از کارخانه مرک آلمان، پماد بتامتازون از کارخانه دارو پخش ایران و پماد وازلین از کارخانه فارماشیمی ایران و روغن ماهی از کارخانه سون سیس انگلستان تهیه شد. داروی ترکیبی توسط یک داروخانه ساخته و سپس داروهای هر دو گروه در ظرف های مشابه و یکرنگ به بیماران داده شد.

از بیماران خواسته شد روزی دو بار به مدت دو ماه دارو را روی ضایعه ها بمالند. برای هر بیمار پرسش نامه ای در نظر گرفته شد که علاوه بر اطلاعات دموگرافیک بیمار مشخصه های ضایعه بر اساس قطر پلاک، قرمزی و پوسته ریزی بر اساس سیستم PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ارزیابی و ثبت می شد. قطر پلاک با استفاده از خط کش واحد بر حسب سانتی متر ثبت می شد. درجه پوسته ریزی و قرمزی نیز توسط محقق ارزیابی و ثبت می شد. پوسته ریزی درجه یک هنگامی بود که پوسته های سفید نقره ای ضخیم و چسبنده کل سطح پلاک را پوشانده است. در پوسته ریزی درجه دو، پوسته ها نمای شبکه ای دارند ولی کل سطح پلاک را نمی پوشانند و در نوع سوم، پوسته ها فقط به مقدار ناچیز در سطح ضایعه وجود دارند. درجه بندی قرمزی به صورت زیر بود: درجه یک: کاهش واضح قرمزی، درجه دو: کاهش مختصر قرمزی، درجه سه: عدم تغییر قرمزی، تمام بیماران بعد از پایان دوره درمانی دو ماهه دوباره توسط محقق معاینه و تغییرهای قطر پلاک، قرمزی و پوسته ریزی طبق درجه بندی مذکور ارزیابی و ثبت شد. اطلاعات به دست آمده با استفاده از آزمون های آماری مجذور کای، تی زوج و مستقل و توسط نرم افزار SPSS تجزیه و تحلیل شدند.

یافته ها:

سن اکثر بیماران (۱۱ نفر در گروه اول و ۱۰ نفر در گروه دوم) در محدوده ۲۰ تا ۴۰ سال بود.

۵۶/۴ درصد بیماران (۱۱ نفر در گروه اول و ۱۱ نفر در گروه دوم) مرد و ۴۳/۶ درصد (۹ نفر در گروه اول و ۸ نفر در گروه دوم) زن بودند. شایع ترین نواحی درگیر مناطق اکستانسور بدن، پوست سر و ناخن بودند. شایع ترین علائم همراه بیماری سوزش، خارش و پوسته ریزی بود.

شایع ترین عوامل تشدید کننده بیماری استرس روحی و ضربه (پدیده کوبتر) بود که در ۲۸/۲ درصد بیماران (۷ نفر در گروه اول و ۴ نفر در گروه دوم) مثبت بود.

پدیده کوبتر یا ایزومورفیک عبارت است از ایجاد بیماری در محل ضربه به پوست که به خصوص در بیماری پسوریازیس دیده می شود گرچه در بیماری های دیگر مثل لیکن پلان و اگزماهای حاد و غیره نیز دیده می شود.

قبل از شروع درمان پوسته ریزی در تمام بیماران دو گروه به اندازه های مختلف وجود داشت که در مراجعه مجدد بعد از درمان، در ۱۹ نفر از بیماران گروه اول و ۱۶ نفر از بیماران گروه دوم کاهش یافت که این تفاوت معنی دار بود (جدول شماره ۱).

قرمزی شدید قبل از درمان در ضایعه های تمام بیماران هر دو گروه وجود داشت، ولی بعد از ختم درمان در ۱۳ نفر از بیماران گروه اول کاهش شدید ۵ نفر کاهش مختصر مشاهده شد و در ۲ نفر هیچ تغییری مشاهده نشد. از ۱۹ بیمار گروه دوم ۱۱ نفر کاهش شدید ۶ نفر عدم تغییر را نشان دادند ولی این اختلاف از نظر آماری معنی دار نبود.

قبل از شروع درمان میانگین قطر پلاک در گروه اول ۲/۷۵ سانتی متر و در گروه دوم ۲/۳۰ سانتی متر بود که بعد از ختم درمان میانگین قطر پلاک در گروه اول ۲/۵۵ سانتی متر و در گروه دوم ۲/۶۲ سانتی متر بود و این اختلاف معنی دار نبود جدول شماره ۲).

بحث و نتیجه گیری:

این مطالعه نشان داد مصرف موضعی روغن ماهی در بهبود علائم بیماری پسوریازیس اثری مشابه ترکیب اسید سالسیلیک و بتامتازون موضعی دارد. بنابراین می توان از آن به عنوان یک درمان موضعی استفاده کرد. اخیرا گروهی از محققین کشورهای اطریش، چک، آلمان، اسلواکی و لهستان گزارش کرده اند که انفوزیون داخل وریدی امولوسیون روغن ماهی در بهبود علائم پسوریازیس و لگاریس مؤثر است. در این مطالعه تصادفی دوسوکور چند مرکزی که بر روی ۵۴ مرد و ۲۹ زن مبتلا به پسوریازیس انجام شد، برای گروه اول (۴۳ بیمار) انفوزیون داخل وریدی امولوسیون روغن ماهی انجام شد و برای گروه دوم (۴۰ نفر) دارونما تجویز شد که در گروه اول ۳۷ درصد پاسخ درمانی مناسب مشاهده شد (در مقابل ۲۳ درصد در گروه شاهد و این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود. این پژوهشگران نتیجه گرفتند که تجویز داخل وریدی امولوسیون روغن ماهی یک روش درمانی مؤثر و بی ضرر در درمان پسوریازیس و لگاریس است.

پزشکان دانشگاه شفیلد در انگلستان اثر روغن ماهی خوراکی را بر روی ۲۸ بیمار مبتلا به پسوریازیس مورد بررسی قرار دادند و مشخص شد روغن ماهی باعث کاهش پوسته ریزی، قرمزی قطر ضایعه و خارش می شود که این نتایج با نتایج این مطالعه مشابه بود.) اما در پژوهشی دیگر، پس از ۴ ماه درمان با افزودن روغن ماهی خوراکی به رژیم غذایی بیماران مبتلا به پسوریازیس هیچ بهبودی مشاهده نشد که نتایج این مطالعه با نتایج مطالعه حاضر متفاوت بود. البته روش مطالعه حاضر نیز استفاده از روغن ماهی موضعی) متفاوت بود

نتایج این مطالعه با نتایج مطالعه اسکوبار و همکاران در دانشگاه بوئنس آیرس آرژانتین که اثر روغن ماهی موضعی بر روی ۲۵ بیمار مبتلا به پسوریازیس را مورد ارزیابی قرار دادند مشاهت دارد. در این مطالعه پس از درمان با روغن ماهی کاهش قابل ملاحظه ای در ضخامت پلاک، پوسته ریزی و قرمزی مشاهده شد.

در مطالعه حاضر قطر پلاک و قرمزی ضایعه ها پس از درمان در هر دو گروه کاهش یافت. همچنین پوسته ریزی ضایعه ها بعد از درمان در هر دو گروه بیماران فروکش کرد که این کاهش در گروه یک (بتامتازون و اسید سالسیلیک) بیش تر و از نظر آماری این اختلاف معنی دار بود که احتمالا به علت اثر کراتولتیک اسید سالسیلیک است.

با بررسی سه خصیصه گفته شده در بالا به جز در قسمت پوسته ریزی ضایعه ها تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد. به نظر می رسد دو رژیم درمانی به جز در کاهش پوسته ریزی که در گروه اول بیش تر به چشم می خورد آثار درمانی یکسان دارند.

و سپاسگزاری:

از همکاری آقایان دکتر حسن هنرور اسدالهی و دکتر محمد منتظری صمیمانه تشکر می شود.

نوشته مقایسه رژیم درمانی اسید سالسیلیک ۲ درصد و بتامتازون با روغن ماهی در پسوریازیس اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

بررسی ارتباط میان ابتلا به بیماری پسوریازیس و وجود کاندیدا آلبیکنس دهان:

کاندیدا آلبيکنس قارچ شبه مخمری است که به صورت نرمال بر روی غشاهای مخاطی، پوست، دستگاه گوارش و مخاط واژن یافت می شود. گونه های مختلف کاندیدا ساکنین نرمال سطوح موکو کو تانئوس بدن می باشند و عموما سبب بیماری های سطحی پوس و واژینیت می گردند. عفونت به صورت حاد، تحت حاد و مزمن در پوست، ناخن، مخاط واژن، برونش، ریه و دستگاه گوارش دیده میشود. انواع مختلف کاندیدا جزء فلور طبیعی پوست و مخاط بوده و به طور معمول بیماری زا نمی باشند. کاندیدا آلبیکنس به تعداد کم در دهان افراد بالغ سالم وجود دارد.

پسوریازیس یک بیماری فراگیر:

پسوریازیس یک بیماری مزمن و عود کننده پوست است. مشخص ترین ضایعات آن به صورت پلاکهایی با محدوده مشخص و با الگوی پوسته دار بخصوص در نواحی اکستنسور و سطح پوست سر می باشد. پسوریازیس یک بیماری فراگیر می باشد.

و ۲ درصد جمعیت به این بیماری مبتلا می باشند. شدت ضایعات با امتیاز PASI’ سنجیده می شود. علل مختلفی برای تشدید و یا ادامه بیماری پسوریازیس مطرح شده است. از جمله این علل می توان به علل عفونی اشاره نمود. مدتی است که اثر باکتری استرپتوکو کوس در شروع بیماری یا تشدید پسوریازیس نوع قطرهای مطرح شده است اما مکانیسم دقیق آن ناشناخته است. یکی از مکانیسم های مطرح شده در این مورد توانایی این باکتری در ترشح سوپر آنتی ژنها است.

عوامل عفونی در تشدید بیماری پسوریازیس:

عوامل عفونی دیگری نیز در تشدید بیماری پسوریازیس مطرح شده اند که از جمله آنها می توان به عفونت با مالاسزيا فورفور، مخمرهای رودهای و آندوتوکسین های باکتری های گرم منفی اشاره نمود. در یک تحقیق نشان داده شده است که درمان با داروهای ضد قارچ می تواند تأثیر خوبی در درمان بیماری سبو پسوریازیس داشته باشد. همچنین در یک مطالعه دیگر نشان داده شده است که احتمال درگیری مخاط در پسوریازیس توسط کاندیدا ۱/۳ تا ۱/۶ برابر افراد نرمال است. در تحقیق دیگری نشان داده شده است که میزان آنتی بادی سرمی ضد کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس به ۹۳ درصد می رسد. همچنین در مطالعه دیگری مطرح شده است که کلیه بیماران دارای درماتوزهای مزمن از لحاظ عفونت های قارچی مورد معاینه و آزمایش مایکولوژیک دقیق و در صورت مثبت بودن از لحاظ عفونت قارچی مورد درمان قرار گیرند. در تحقیقاتی که توسط هنسلرت’ و والدمن” انجام شده احتمال افزایش شیوع کاندیدا دهانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس مطرح شده است. نظر به احتمال افزایش شیوع کاندیدا دهانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس و ضرورت تعیین نقش احتمالی کاندیدا آلبيکنس در ایجاد و باقی ماندن ضایعات پسوریازیس، انجام مطالعه در مورد ارتباط میان ابتلا به پسوریازیس و وجود مخمر كانديدا آلبيکنس در حفره دهان ضروری به نظر می رسد. بنابراین این مطالعه به منظور تعیین شیوع كانديدا آلبيکنس در بیماران مبتلا به پسوریازیس و مقایسه آن با افراد سالم طرح ریزی

روش کار:

این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی و جمعیت مورد مطالعه شامل دو گروه بود. گروه اول افراد مبتلا به بیماری پسوریازیس که از درمان های سیستمیک برای آنها استفاده نمی شد و گروه شاهد شامل افراد به ظاهر سالمی که مبتلا به بیماری پسوریازیس نبودند. نمونه گیری به روش تصادفی صورت گرفت. محل انجام تحقیق مرکز تحقیقات پوست و سالک صدیقه طاهره دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بود. تعداد نمونه های لازم جهت معنی دار شدن تحقیق با استفاده از نتایج حاصل از مطالعات گذشته و محاسبه واریانس ها برای تعیین حجم نمونه محاسبه شد که معادل ۴۳ نفر برای هر گروه بود. پس از اخذ رضایت نامه از بیماران، به وسیله پرسش نامه، اطلاعاتی در مورد جمعیت مورد مطالعه گردآوری شد. این اطلاعات شامل سن، جنس، مدت بیماری پسوریازیس، محل های درگیری و شدت درگیری در هر محل درگیری و یا عدم درگیری مناطق سبوره، مانند زیر بغل و کشاله ران بودند. همچنین از افراد گروه شاهد هم اطلاعاتی در مورد سن و جنس و عدم وجود بیماری هایی که سبب افزایش شیوع کاندیدیازیس دهان می شوند بدست آمد. کلیه بیماران و یا افراد سالمی که مبتلا به دیابت، ایدز، کوشینگ یا استفاده کننده از آنتی بیوتیک های سیستمیک بودند و یا از دندان مصنوعی استفاده می کردند از مطالعه خارج شدند. همچنین بیمارانی که از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و با موضعی در دهان استفاده می کردند نیز از مطالعه خارج شدند. به منظور تجزیه و تحلیل نتایج حاصل از این مطالعه، از آزمون من – ویتنی و ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. p كمتر از ۰/۰۵ معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج:

طبق نتایج بدست آمده میزان مثبت بودن اسمیر و کشت از لحاظ کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس معادل ۴۴/۲ درصد و برای افراد به ظاهر سالم معادل ۲۵/۶ درصد بود ( در واقع شیوع کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس ۱/۷ برابر افراد به ظاهر سالم بود). فقط ۲/۵ درصد از بیماران دارای اسمير منفی و کشت مثبت بودند. مقایسه بین این دو میزان با تست آماری من – ویتنی بیانگر به طور مرزی معنی دار بودن این اختلاف بود( ۰/۰۵=p).

در این تحقیق شدت پسوریازیس بر اساس امتیاز PASI سنجیده شد. کمترین میزان امتیاز PASI محاسبه شده ۱۶ و حداکثر آن ۹۰۰ بود. میانگین امتیاز PASI در این بیماران ۱۴۶ با انحراف معیار معادل ۱۸ بود. بر طبق نتایج حاصل از این تحقیق، رابطه به طور مرزی معنی داری بین شدت پسوریازیس و شیوع کاندیدیاز دهانی وجود داشت به نحوی که ضریب همبستگی برای این دو متغير معادل ۰/۲۸ و میزان p معادل۰/۰۵ بود.

در بیمارانی که امتیاز PASI آنها زیر ۲۰۰ بود، شیوع كاندیدیاز دهانی معادل ۳۹/۵ درصد و در بیماران دارای امتیاز PASI مساوی با بیشتر از ۲۰۰، میزان شیوع کاندیدیاز به ۶۰ درصد می رسید.

در مورد رابطه بین مدت پسوریازیس و شیوع کاندیدیاز دهانی حداقل مدت بیماری در مبتلایان مورد بررسی، ۱۰ روز و حداکثر مدت بیماری ۳۰ سال بود. میانگین در بیماران مورد بررسی ۱۰/۰۷ سال با انحراف معیار ۱/۲۵ بود. رابطه معنی داری بین مدت پسوریازیس و شیوع كاندیدیاز دهانی وجود نداشت.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس، رابطه معنی داری بین سن بیماران و ابتلا به کاندیدیاز دهانی یافت نشد. در بررسی رابطه بین جنس مبتلایان به پسوریازیس و شیوع كاندیدیاز دهانی مشخص شد که ۶۱/۵ درصد از بیماران مرد مبتلا به پسوریازیس دارای کاندیدیاز دهانی بودند ولی این میزان برای زنان مبتلا به پسوریازیس ۱۷/۶ درصد بود. تست آماری من – ویتنی بیانگر معنی دار بودن این اختلاف بود( ۰/۰۵>p).

بحث:

را در مقایسه ای که در مورد شیوع كانديدا آلبيکنس در بیماران مبتلا به پسوریازیس و افراد سالم انجام شد مشخص شد که شیوع این مخمر در بیماران مبتلا به پسوریازیس بیشتر از افراد سالم بود. این نتایج تأیید کننده نتایج مطالعه ای است که توسط والدمن در سال ۲۰۰۱ انجام شده است. در این تحقیق نیز تفاوت معنی داری بین شیوع کاندیدای دهانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس و افراد سالم مشاهده شده است. البته شیوع کاندیدا در افراد سالم در تحقيق والدمن معادل ۳۵ درصد و در افراد مبتلا به پسوریازیس ۵۶ درصد بوده است. همچنین در تحقيق فوق الذکر رابطه ای بین شدت پسوریازیس و شیوع کاندیدای دهانی به دست نیامده و پیشنهاد شده است که در بیماران مبتلا به پسوریازیس و کاندیدا از درمان های ضد قارچ استفاده شود.

شیوع کاندیدای دهانی (کانديدا آلبيکنس) در افراد سالم جامعه بر اساس تحقیقات انجام شده از ۱۰/۸۱ درصد  تا ۶۵ درصد  ذکر شده است. میزان به دست آمده در این تحقیق در گروه شاهد معادل ۶/ ۲۵ درصد می باشد که به صورت معنی داری کمتر از شیوع آن در افراد مبتلا به پسوریازیس می باشد. در تحقیق دیگری که توسط کاندا در سال ۲۰۰۲ انجام شد، این نکته مطرح شده است که قارچ های پوستی شامل مالاسزيا فورفور، كانديدا آلبيکنس و تریکوفیتون روبروم می توانند با آزاد کردن سیتوکینین های منشأ گرفته از سلول های Thi و Tha، کموکین ها و پروستاگلاندین E سبب ایجاد و با تشدید درماتیت آتوپیک و پسوریازیس شوند. هنسلرت در سال ۱۹۹۵نشان داده است که احتمال درگیری مخاط در پسوریازیس توسط کاندیدا ۱/۳ تا ۱/۶ برابر افراد نرمال می باشد. این میزان در تحقیق حاضر ۱/۷ بوده است که به آمار فوق کاملا نزدیک است. در تحقیق انجام شده توسط ارکین” و همکارانش در سال ۱۹۹۲، توصیه شده که کلیه بیماران دارای درماتوزهای مزمن، از لحاظ عفونت های قارچی مورد معاینه و آزمایش مایکولوژیک دقیق قرار گرفته و در صورت مثبت بودن از لحاظ عفونت قارچی (کاندیدا) مورد درمان قرار گیرند.

در این مطالعه رابطه معنی داری بین شدت پسوریازیس بر اساس امتیاز PASI و شیوع كاندیدیاز دهانی بدست آمد به نحوی که در بیماران دارای امتیاز PASI بالاتر، احتمال درگیری دهان با کاندیدا بالاتر بود. در تحقیق انجام شده توسط والدمن در سال ۲۰۰۱ افزایش شیوع کاندیدا در بیماران پسوریازیس دیده شد اما رابطه معنی داری بین شدت پسوریازیس و شیوع کاندیدا به دست نیامد. با توجه به بالا بودن احتمال آلودگی با کاندیدا در بیماران با پسوریازیس شدید، به نظر می رسد که انجام آزمایش لام مستقیم و کشت از لحاظ کاندیدا در بیماران دارای پسوریازیس با شدت بالا و در صورت مثبت بودن آنها درمان کاندیدای ضروری به نظر می رسد(۹) زیرا همانطور که توسط كاندا مطرح شده است، مخمر کاندیدا می تواند عامل شروع ، با ادامه و تشدید درماتوزهای مزمن پوستی باشد. البته افزایش شیوع مخمر کاندیدا در نواحی چین دار رد شده است.

در این مطالعه رابطه معنی داری بین مدت پسوریازیس و شیوع کاندیدای دهانی یافت نشد. در مطالعات دیگر هم رابطه ای بین مدت بیماری پسوریازیس و شیوع کاندیدای دهانی یافت نشده است. بنابراین همه مطالعات انجام شده تأیید کننده عدم تأثیر مدت بیماری بر روی شیوع کاندیدای دهانی هستند.

با توجه به اطلاعات به دست آمده از این تحقیق و سایر تحقیقات به نظر می رسد که انجام تست اسمیر مستقیم و کشت و یا یک دوره درمان تجربی کاندیدا در تمام بیماران مبتلا به پسوریازیس بخصوص در بیماران مذکر دارای بیماری شدیدتر قابل توصیه است تا شاید به این نحو از شدت بیماری پسوریازیس کاسته شده و یا از ادامه بیماری جلوگیری شود.

نوشته بررسی ارتباط میان ابتلا به بیماری پسوریازیس و وجود کاندیدا آلبیکنس دهان اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

استراتژی های درمانی پسوریازیس:

پسوریازیس یک اختلال پوستی مزمن است که اغلب با پاپولهای اریتماتوس متقارن و پلاک هایی با سطح نقره ای مشخص می شود. پلاکهای سوریاتیک، پوست سر، مفصل آرنج، زانوها و پشت را درگیر می کند. مطالعات مبتنی بر جمعیت، شیوع پسوریازیس را به میزان ۰/۶ تا ۴/۸ درصد در سراسر جهان نشان می دهد. هرچند استراتژی های درمانی کنونی به حد کافی برای این بیماری مؤثر نیست، چندین رژیم درمانی، به صورت درمان تک دارویی یا در ترکیب با داروهای دیگر، وجود دارد که برای کنترل پسوریازیس پیشنهاد می شود. بیماری های خفیف تا متوسط با داروهای موضعی درمان می شوند و برای بیماری های شدیدتر، افزودن روش های درمانی سیستمیک به رژیم های موضعی توصیه شده است. رایج ترین درمان های موضعی تجویز شده برای پسوریازیس، کورتیکواستروئیدها می باشند که التهاب و تحریک پذیری پوست را کاهش می دهند.

بررسی اثرات سودمند افزودن نیکوتین آمید به کلسی پوتریول برای بیماران مبتلا به پسوریازیس:

کلسی پوتریول یکی از مکمل های ویتامین D است که به صورت درمان تک دارویی موضعی یا در ترکیب با سایر داروها در درمان پسوریازیس به کار برده می شود؛ با این حال، کاربرد آن به خاطر کارآیی متوسط، محدود شده است. نیکوتین آمید، مشتق ویتامین B هست که با توجه به مطالعات اولیه، تکثیر سلولهای کراتینوسیت را در پوست انسان کاهش می دهد. بنابراین، درمان توأم نیکوتین آمید و کلسی پوتریول می تواند اثرات درمانی را در مقایسه با درمان تک دارویی افزایش دهد.

در یک مطالعه ی مقدماتی توسط Levine و همکاران بر روی بیماران مبتلا به سوریازیس متوسط، تأثیر کلسی پوتریول به تنهایی و با دوزهای مختلف نیکوتین آمید مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعه نشان داد که رژیم ترکیبی ۰/۰۰۵ درصد کلسی پوترین و ۱/۴ درصد نیکوتین آمید در درمان پسوریازیس مؤثر می باشد؛ با این حال، اندازه ی کوچک نمونه ی مطالعه، نتایج را محدود کرد تا تفاوت های آماری قابل توجه را نشان دهد.

هدف مطالعه ی حاضر، بررسی اثرات سودمند افزودن نیکوتین آمید به کلسی پوتریول برای بیماران مبتلا به پسوریازیس خفیف تا متوسط بود.

روشها:

این کارآزمایی تصادفی، دو سو کور و کنترل شده در بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به کلینیک های پوستی در سه درمانگاه دانشگاهی بیمارستان های نور و الزهرا (س) و مرکز تحقیقات صدیقه طاهره (س) در اصفهان انجام شد. بیماران مشمول مطالعه، مردان و زنان سنین ۱۸ – ۶۵ سال مبتلا به پسوریازیس خفیف تا متوسط بودند که میزان درگیری کمتر از ۱۵ درصد از سطح بدن، پلاک های متقارن (ضایعات دو طرفه یا دو پلاک حداقل ۵ سانتی متر جدا از هم در همان سمت بدن با اندازهی پلاک بیش از ۲×۲ و کمتر از ۱۵ × ۱۵ سانتی متر داشته باشند.

بیمارانی که از هر گونه دارو یا نیاسین و مولتی ویتامین به مدت ۲ هفته یا داروهای سیستمیک درمان پسوریازیس یا B- Blocker یک ماه قبل از مطالعه استفاده کرده بودند، زنان باردار، افراد دارای سابقه ی بیماری های کلیوی، خونی، کبدی و بیماریهای روانی عمده، و بیمارانی که تنها مبتلا به پسوریازیس پوست سر، ناخن، سطوح فلکسور، پالموپلانتار یا پوسچولر بودند، از مطالعه خارج شدند. با توجه به خطای نوع اول (آلفا) برابر ۰/۰۵، توان مطالعهی مساوی ۸۰ درصد و اختلاف مورد انتظار برابر ۳۰ درصد در میزان پاسخ، حجم نمونه بر میزان ۶۵ بیمار در هر گروه محاسبه شد.

این پژوهش توسط کمیته ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان مورد تأیید قرار گرفت و همه ی بیماران قبل از ورود به آزمایش، رضایت نامه امضاء کردند. همچنین، این پژوهش در ClinicalTrials.gov (NCT01763424) ثبت شد

بیمارانی که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند، به صورت متوالی وارد مطالعه شدند. در هر فرد، پلاک هایی که به شکل دو ضایعه در دو سمت مخالف بودند (راست و چپ)، کد گذاری شدند کدهای (۱ و ۲).

از نرم افزار تخصیص تصادفی (۶) برای انتخاب کدها برای دریافت کلسی پوتریول ۰/۰۰۵ درصد و نیکوتین آمید ۴ درصد به صورت ترکیبی با کلسی پوتریول ۰/۰۰۵ درصد به تنهایی استفاده شد؛ کلیه ی داروها ساخت داروسازی LEO (Ballerup، دانمارک) بود. لازم به ذکر است که با توجه به داده های اولیه در خصوص اثربخشی دوز – پاسخ در پسوریازیس، دوز ۴ درصد نیکوتین آمید انتخاب شد؛ ایمنی این دوز برای درمان آکنه مورد تأیید بوده است. بیماران درمان را به صورت دو بار در روز (به هنگام صبح و قبل از خواب و به مدت ۱۲ هفته دریافت کردند؛ كل دوز داروهای مورد استفاده بیش از ۱۰۰ گرم در هفته نبود.

بیماران در شروع مطالعه و پس از ماه های اول و سوم درمان، توسط یک متخصص پوست معاینه می شدند. در هر معاینه، شدت پسوریازیس با استفاده از شاخص شدت و وسعت ناحیه ی مبتلا (PASI یا Psoriasis area and severity index) برای ضایعات هر طرف ارزیابی می شد. PASI بیشتر به عنوان یک فاکتور سنجش نتایج رضایت بخش هر گونه اقدام درمانی برای پسوریازیس در نظر گفته می شود. با شاخص PASI، شدت پسوریازیس بر اساس شدت چهار منطقه ی مبتلا شامل سر (h)، اندام فوقانی (u)، تنه (t) و اندام تحتانی (۱) ارزیابی می شود. هر منطقه به طور جداگانه با استفاده از سه پارامتر قرمزی (E)، برجستگی سفت (۱) و پوسته ریزی (D) رتبه بندی می شد.

در این مطالعه از PASI اصلاح شده استفاده شد؛ چرا که ما ضایعات بدن را مورد بررسی قرار دادیم. نمرات از ۰ تا ۶۰ تغییر می کردند که نشان دهندهی نسبت منطقهی درگیر و شدت قرمزی، برجستگی و نمرات پوسته ریزی بود و از ۰ (طبیعی) تا ۴ (شدید) رتبه بندی شد. محل منطقهی مبتلا ثبت شد و با توجه به وسعت ناحیه، از ۰ تا ۵ نمره داده شد؛ در این زمینه، وسعت ناحیه با سطح ۰ درصد، نمرهی ، با سطح ۱ تا ۲۰ درصد، نمرهی ۱ با سطح ۲۱ تا ۴۰ درصد، نمرهی ۲، با سطح ۴۱ تا ۶۰ درصد، نمرهی ۳، با سطح ۶۱ تا ۸۰ نمرهی ۴ و با سطح ۸۱ تا ۱۰۰ درصد، نمره ی ۵ دریافت کرد. بنابراین، نمره ی PASI اصلاح شده مساوی با سطح منطقهی مبتلا ضرب در مجموع قرمزی و سفتی و پوسته ریزی بود. پس از آن، نمرهی PASI ضایعات یک طرف با نمرهی ضایعات طرف دیگر مقایسه شد. برای ارزیابی رضایت بیمار از اثر بخشی هر سمت از درمان، یک مقیاس رتبه بندی ۱۰ نقطه ای در انتهای کارآزمایی مورد استفاده قرار گرفت.

داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ی ۱۶ تحلیل شد. متغیرهای کمی به صورت میانگین + و –  انحراف معیار (SD) نمرهی اصلاح شدهى PASI بر اساس درصد تغییرات، ارایه شد. آزمون مستقل برای مقایسه ی متغیرهای کمی و آزمون Paired- t برای مقایسه ی متغیرهای کمی قبل و بعد از مداخله در هر گروه به کار برده شد. ۰/۰۵ >P در همه ی آنالیزها به عنوان معنی دار در نظر گرفته شد.

یافته ها در طول دورهی مطالعه، ۷۷ بیمار مورد بررسی قرار گرفتند که از بین آنها، ۷ بیمار با معیارهای ورود به مطالعه مطابقت نداشتند و ۴ نفر مایل به شرکت در مطالعه نبودند. همچنین، طی دورهی مطالعه، یکی از بیماران به علت عدم رضایت از درمان، از مطالعه خارج شد. بنابراین، در مجموع، ۶۵ بیمار (۳۵ مرد) با میانگین سنی (بازهی ۵۶-۲۲) سال، تا آخر، مطالعه را ادامه دادند.

عوارض جانبی شامل قرمزی و خارش خفیف (۴/۶ درصد) و سوزش متوسط و حساسیت به نور بود ( ۳/۰ درصد). هیچ بیماری، در اثر عوارض جانبی، مطالعه را ترک نکرد.

بحث:

درمان های کنونی پسوریازیس به طور کامل رضايت بخش نیست. اغلب، استروئیدهای موضعی در درمان پسوریازیس مورد استفاده قرار می گیرند؛ با این حال، به خاطر اثرات ناخواستهای مختلف ناشی از استفاده ی طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها، مانند عفونتها، وابستگی دارویی و نازک شدن پوست، رژیم های دارویی فاقد کورتیکواستروئید برای درمان پسوریازیس مورد توجه قرار گرفته است. داروهای مورد استفاده شامل آنالوگ های ویتامین D (مثل کلسی پوتریول و تاکلسیتول)، آنالوگ ویتامین A (مثل تازاروتن)، tars و داروهای سرکوب کنندهی ایمنی به تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان ها می باشد. هشدارهای سازمان های دارویی نشان می دهد که مهار کننده های ایمنی سرکوب کننده کلسی نورین می توانند سبب بدخیمی در این بیماران شوند؛ در نتیجه، استفاده ی طولانی مدت از آنها در کلیه ی بیماران | مبتلا به پسوریازیس مورد سؤال و هنوز در حال بررسی است و پیشنهاد می شود که مصرف آن محدود شود. تحقیقات اخیر نشان داده است که استفاده ی طولانی مدت از کلسی پوتریول برای درمان پسوریازیس بدون خطر است و می توان آن را به صورت توأم با کورتیکواستروئیدها یا به تنهایی مورد استفاده قرار داد. مطالعات، کاهش قابل توجه پلاکها در درمان توأم با کلسی پوتریول و کورتیکواستروئیدها نظیر بتامتازون را نشان داده است. همچنین، درمان توأم، با مقبولیت خوبی از سوی بیماران همراه است.

مطالعات اولیه نشان داده است که نیکوتین آمید که مشتق از ویتامین B است، در درمان پسوریازیس مؤثر می باشد. با توجه به فقدان اطلاعات، ما اثرات سودمند افزودن نیکوتین آمید به کلسی پوتریول را برای بیماران مبتلا به پسوریازیس خفیف تا متوسط در نمونه به نسبت بزرگی از بیماران مورد بررسی قرار دادیم. نتایج این مطالعه نشان داد که کلسی پوتریول توأم با نیکوتین آمید در کاهش علایم بیماران و همچنین، در میزان رضایت بیماران مبتلا به پسوریازیس بسیار مؤثر است و هیچ گونه عارضه ی خاص یا شدیدی به همراه ندارد.

بر این اساس، دوز بالاتری از داروها بی خطر بودن آن در درمان آکنه به اثبات رسیده است، در این مطالعه انتخاب شد؛ این دوز، در درمان پسوریازیس نیز بسیار مؤثر است، بدون این که با عوارض جانبی خاص یا شدیدی همراه باشد. در مجموع، این نتایج نیکوتین آمید را به عنوان یک مکمل مفید برای رژیم های درمانی پسوریازیس مطرح می کند.

مکانیسم های دقیقی که توسط آنها، آنالوگهای ویتامین A و D می توانند بر پلاک پسوریازیسی اثر بگذارند، هنوز به طور کامل مشخص نمی باشد؛ با این حال، احتمال می رود، این داروها تکثیر سلولهای کراتوسیت را با مسیرهای ایمونوهیستوشیمیایی معکوس کنند. علاوه بر این، بیان ژنی مولکولهای چسبنده، تجمع نوتروفیل ها و تولید نیتریک اکسید در پسوریازیس افزایش می یابد. ضمن این که، مطرح شده است که هیستامین و پروتئازها در این مسیر پاتوژنز نقش دارند. ترکیبات نیکوتین آمید با مهار رونویسی kappa B هسته ای، مانع از بیان سیتوکین های التهابی، کموکین ها، مولکولهای چسبنده و واسطه های التهابی می شوند. علاوه بر این، مهار کننده ی فسفو دی استراز می تواند فعالیت ماست سلها و نوتروفیل را سرکوب کند و بدین ترتیب، نیکوتین آمید سنتز نیتریک اکسید را توسط لنفوسیت ها مهار می کند؛ در نتیجه ی این مکانیسم ها، نیکوتین آمید به عنوان یک داروی ضد التهاب پوستی و درمانی قابل طرح می باشد.

برخی محدودیت ها برای مطالعه ی استفاده از شاخص اصلاح شده ی PASI برای ارزیابی پسوریازیس وجود دارد که محدودیت تنوع بین فردی (Interobserver) از آن دسته است. همچنین، ۱۲ هفته از درمان برای نشان دادن اثرات کامل و اثرات جانبی استفاده از نیکوتین آمید به عنوان یک درمان طولانی مدت برای پسوریازیس کافی نمی باشد.

نتیجه گیری:

نیکوتین آمید در صورتی که به صورت موضعی توأم با کلسی پوتریول برای درمان پسوریازیس به کار رود، می تواند اثر بخشی کلسی پوتریول را افزایش دهد و می تواند مکمل خوبی برای رژیم های درمانی پسوریازیس قلمداد گردد. طراحی کارآزمایی های بالینی بیشتر با پی گیری طولانی مدت برای تأیید نتایج این مطالعه و همچنین، برای ارزیابی عوارض جانبی احتمالی استفاده ی طولانی مدت از نیکوتین آمید مورد نیاز می باشد.

نوشته نیکوتین آمید موضعی در ترکیب با کلسی پوتریول برای درمان پسوریازیس خفیف تا متوسط اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

پسوریازیس یک بیماری خودایمنی مزمن:

پسوریازیس یک بیماری خودایمنی مزمن می باشد که با پچهای پوستی غیرنرمال مشخص می گردد. پچهای پوستی به طور تیپیک و شاخص، قرمز، خارش دار و فلس مانند همراه با پوسته ریزی می باشند.

پنج نوع اصلی پسوریازیس وجود دارد. یکی از انواع آن، نوع پلاکی یا پسوریازیس ولگاریس است که بیش از ۹۰٪ بیماران را شامل می شود. در دنیا میزان شیوع پسوریازیس بین ۱ تا ۳٪ تخمین زده شده است که در اروپا این درصد بیشتر و در قاره ی آفریقا کمتر است. پسوریازیس بیماری ژنتیکی است که با فاکتورهای محیطی، حمله های آن تشدید می یابد.

پسوریازیس و درمان های موجود:

پسوریازیس اغلب با افزایش ریسک آرتریت پسوریاتیک، لنفوما، بیماری قلبی – عروقی، بیماری کرون و از نظر روانشناختی با افسردگی همراه است. درمان های موضعی و سیستمیک متعددی برای پسوریازیس وجود دارد. متوترکسات، سیکلوسپورین و رتینوئیدها جزء درمان های سیستمیک کلاسیک و اصلی هستند. داروهای بیولوژیک گروه جدید درمانی می باشند . این داروها با تأثیر بر سیستم ایمنی بدن ریسک ابتلا به عفونت و سرطان را تشدید می کنند. برای مثال اتاترسپت یکی از داروهای بیولوژیک پرمصرف، احتمال ابتلا به سل را افزایش میدهد. شناخت عوارض جانبی داروها می تواند کمک بسزایی در پیشگیری از عوارض و نیز بهبود روند درمانی بیماران نماید. به علاوه کمک می نماید تا بهترین داروها با بیشترین اثربخشی و کمترین عوارض دارویی برای درمان بیماران انتخاب گردند. با توجه به اهمیت مطلب بر آن شدیم تا عوارض جانبی و واکنش های دارویی ناشی از داروهای غیر بیولوژیک درمان پسوریازیس را بررسی نماییم.

فراوانی عوارض جانبی ناشی از مصرف داروهای غيربيولوژيك در بيماران مبتلا به پسوريازيس مراجعه كننده به بخش پوست بيمارستان های شهدای تجريش و لقمان حكيم تهران در سالهای ۹۶-۱۳۹۵:

در این مطالعه ی توصیفی – مقطعی (Descriptive , cross sectional) پرونده ی ۱۰۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید تحت درمان در سالهای ۹۶-۱۳۹۵ در بخش پوست بیمارستان شهدای تجریش تهران و ۱۰۰ بیمار دیگر مراجعه کننده به درمانگاه پوست بیمارستان لقمان حکیم تهران – به علت عدم دسترسی به پرونده ی بیماران – را مستقیما مورد مطالعه قرار دادیم. معیارهای ورود به مطالعه شامل بیماران مبتلا به پسوریازیس در هر رده ی سنی با تشخیص قطعی بیماری توسط متخصص پوست و نداشتن بیماری زمینهای مخدوش کننده بود. به بیماران در مورد نحوه انجام کار توضیح کامل داده شد.

داروهای سیستمیک (به جز بیولوژیک ها) در این بیماران به صورت خوراکی و تزریقی تجویز می شد. یافته های ثبت شده در ارتباط با بروز یاعدم بروز عوارض جانبی متعاقب مصرف داروها یادداشت شد. درجه و شدت عارضه و سطح سرمی بیومارکرهای آزمایشگاهی نیز در صورت وجود نوسان در این بیماران یادداشت شد.

این مطالعه به تصویب کمیته ی اخلاق داروسازی دانشگاه آزاد اسلامی، واحد علوم دارویی تهران رسید و هنگامی که به غیر از پرونده، خود بیمار را وارد مطالعه کردیم، به صورت داوطلبانه و آگاهانه وارد مطالعه شدند. جمع آوری داده ها به کمک پرونده های بیماران و نیز خود بیماران، تکمیل پرسشنامه و مصاحبه و مشاهدهی بیماران بود. توصیف و تحلیل آماری داده ها با استفاده از نسخه ی ۲۳ نرم افزار آماری SPSS Statistics انجام شد. با استفاده از آزمون آماری مربع کای برای مشاهده ی ارتباط شیوع عوارض با جنسیت و با کمک آزمون آماری T- Test برای ارتباط شیوع عوارض با سن صورت گرفت.

P(میزان فراوانی عوارض جانبی داروهای پسوریازیس در مطالعات قبلی) میزان ۰/۵ (با توجه به عدم گزارش دقیق و مشخص در مطالعات پیشین) درنظر گرفته شد و با در نظر گرفتن آلفا (خطای اول مطالعه به میزان ۰/۷ و با توجه به فرمول d (دقت)،

۲۰۰ نفر به روش غیر تصادفی از نوع Convenient وارد مطالعه شدند.

يافته ها:

میانگین سنی در بیماران مورد مطالعه برابر ۴۲ سال با انحراف معیار ۱۴/۲ بود. بیشترین فراوانی سنی بیماران گروه سنی ۲۵ تا ۳۴ سال را تشکیل داده و ۱۱۲ نفر (%۵۶) بیماران مذکر و بقیه مؤنث بودند.

٪۸۳/۵ بیماران سابقه ی خانوادگی پسوریازیس نداشتند. سابقه ی ابتلا به فشار خون بالا در ۱۱٪ بیماران وجود داشت. تشدید پسوریازیس در ۵/۴% (۱۰ بیمار) گزارش شد و ۹۴/۶ (۱۷۵ نفر) تغییراتی در پوست خود گزارش نکردند. عوارض جانبی ناشی از داروهای غیر بیولوژیک در جداول شماره ۱ تا ۴ نشان داده شده اند. اختلاف معناداری از نظر آماری بین شیوع عوارض و سن آنها مشاهده نشد (۰/۰۵>P).

بحث:

پسوریازیس پلاکی تحت عنوان پسوریازیس ولگاریس در هر سنی ممکن است فرد را درگیر کند ولی معمولا در سنین بین ۲۰ تا ۳۰ سالگی روی می دهد. به طور تقریبی ۱۵٪ از بیماران مبتلا به پسوریازیس در مواجهه با ابتلا به آرتریت سوریاتیک می شوند. می تواند عوارض اجتماعی و روانی قابل توجهی داشته باشد. سبب شناسی چندگانه این بیماری درمان آن را مشکل می سازد و می تواند تا سنین بزرگسالی ادامه یابد یا به صورت اولیه در سنین بزرگسالی بروز کند. هدف از درمان پسوریازیس با هر نوع بالینی بیماری، کاهش شدت و عود ضایعات پوستی و نیز بهبود ظاهر و جلوگیری از اختلال در کیفیت زندگی می باشد. درمان های چنددارویی برای افزایش اثر درمان و کاهش عوارض جانبی توصیه می گردد. چندین انتخاب درمانی از درمان های موضعی گرفته (مانند داروهای موضعی و نوردرمانی) تا درمان های سیستمیک غیر بیولوژیک و بیولوژیک ها در این زمینه وجود دارد.

متوترکسات هم چنان به عنوان پرمصرف ترین درمان سیستمیک در دنیا برای بیماران مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید می باشد. تعداد زیادی از بیماران با متوترکسات خوراکی و تزریقی تحمل گوارشی ندارند و افزودن فولیک اسید خوراکی (۵-۱ میلی گرم روزانه) برای کم کردن عوارض جانبی به همراه درمان با متوترکسات لازم است. مطالعه ی Bressolle و همکاران که با هدف بررسی عوارض در افراد سالمند انجام گرفت نشان داد که در صورت کاهش کلیرانس متوترکسات، کلیرانس کراتینین هم کاهش می یابد” بنابراین، اندازه گیری کراتینین سرم در بررسی عملکرد کلیه و تنظیم دز دارو در رژیم درمانی در سالمندان ضروری می باشد.

در تحقیق Colombo و همکاران که با هدف بررسی عوارض جانبی در طول درمان با سیکلوسپورین در ایتالیا روی ۹۶۹ جوان مبتلا به پسوریازیس انجام گرفت، نشان داد که شیوع عوارض در زنان باردار بیشتر می باشد و عوارض با میزان شیوع بالای ۱٪ مانند سردرد، افزایش فشار خون، خستگی و کرامپ عضلانی، آرترالژیا و نارسایی کلیه می باشد که از میان عوارض
جانبی شایع سیکلوسپورین فقط پرفشاری خون در تمام گروه ها بیشترین شیوع را داشته است”.

Alessandro و همکاران ایمنی و اثربخشی اسیتر تین را در مطالعه ی گذشته نگر روی ۴۶ بیمار مبتلا به پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید ارزیابی کردند. بیمارانی که ابتدا با دز ۱۰ میلی گرم در روز با نئوتیگازون تحت درمان بودند و به تدریج دز دارو افزایش یافت، بهترین اثر درمانی با کمترین عوارض جانبی را مشاهده کردند؛ در واقع بروز عوارض جانبی بالینی و آزمایشگاهی تا حد زیادی به دز این دارو بستگی دارد.

پسوریازیس مانند متوترکسات و سیکلوسپورین از ابتدا آزمایشات مربوط به کبد، کراتینین سرم و فشار خون بیماران مورد بررسی قرار گیرد.

عوارض جانبی شایع در یافته های این مطالعه شامل عوارض مخاطی، مانند خشکی پوست و غشای مخاطی و ریزش مو می باشد. در نمونه های دیگر سطح تری گلیسیرید سرمی به خاطر مصرف دارو افزایش یافت که در مطالعات پیشین هم مشاهده شده.

یافته های این مطالعه نشان می دهد که مصرف داروهای خوراکی رژیم درمانی پسوریازیس در بیماران با بروز عوارض جانبی همراه است. پیشنهاد می گردد در بیماران تحت درمان با داروهای خوراکی رژیم درمانی

تشکر و قدردانی:

از همکاران محترم در بیمارستان شهدای تجریش و بیمارستان لقمان حکیم و نیز جناب آقای دکتر علیرضا خاتمی که در اجرای پایان نامه به اینجانب کمک نمود کمال تشکر را دارم.

نوشته فراوانی عوارض جانبی ناشی از مصرف داروهای غيربيولوژيك در بيماران مبتلا به پسوريازيس اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

پسوریازیس پلاکی:

پسوریازیس نوع پلاکی یک بیماری التهابی، مزمن و شایع پوست است که شیوع آن در آسیا بر حسب آمار بین ۰/۴ تا ۰/۷% گزارش شده ولی در دنیا این بیماری ۲% تا ۵% جمعیت را مبتلا می کند. پسوریازیس با تکثیر بیش از حد و اختلال در تکامل کراتینوسیتها مشخص می گردد. از آنجایی که پسوریازیس یک رفتار عود کننده دارد سبب اختلال در کیفیت زندگی بیماران می شود. طبیعت التهابی پسوریازیس توسط ظاهرشدن بالای سیتوکین های پیش التهابی سیستمیک جلدی مانند IL23 ،IL22 ،IL20 ،IL19 ،IL17 ،IL8 ،IL12 ،IL6 ،IL2 ، و IFNγ و TNFα نشان داده شده است.

([narrow band Ultraviolet B[ NB – UVB):

مطالعات بیانگر این است که TNFa سبب ترشح IL6 میشود که آن نیز سبب تحریک کبد و تولید واکنش دهنده های فاز حاد مثل (CRP ( C – reactive protein که به عنوان یک بیومار کر التهابی می باشد می گردد. استفاده از انواع مختلف فتوتراپی به عنوان یک گزینه ی درمانی اصلی برای پسوریازیس ولگاریس در نظر گرفته می شود. فتوتراپی با پرتو فرابنفش نوار باریک ([narrow band Ultraviolet B[ NB – UVB) با طول موج ۳۱۱ نانومتر در پاک شدن ضایعات پسوریازیسی بسیار مؤثر می باشد.

NB-UVB به طور معنی داری نسبت به BB ( broad band ) – UVB در مدت زمان کوتاهی سبب پاک شدن ضایعات پسوریازیسی می شود و فقط در ۱۰٪ موارد منجر به ایجاد سوختگی میشود.

بررسی میزان CRP در سرم بیماران مبتلا به پسوریازیس قبل و بعد از NB-UVB:

هدف از این مطالعه بررسی میزان CRP در سرم بیماران مبتلا به پسوریازیس با نوع پوستی ۳، قبل و بعد از درمان با NB- UVB بود تا بدین طریق بتوانیم حداقل جلساتی که منجر به کاهش نمرهی در Psoriasis Area and Sevirity Index (PASI) بیماران می گردد مشخص نموده و از عوارض فتوتراپی بکاهیم. از آنجایی که CRP یک مار کر پروتئینی واکنش فاز حاد بوده که در عرض ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از آسیب بافت یا عفونت در سرم قابل شناسایی است و دارای نیمه عمر ۶ تا ۸ ساعت بوده، همچنین طیف پویایی وسیعی داشته و به عنوان یک مار کر مهم در مطالعات بالینی استفاده می شود، به طوری که بعد از یک درمان موفق سطح آن افت کرده و برای پایش روز به روز مناسب بوده و هر زمانی که میزان آن اندازه گیری شود تصویری از حوادث ۱۲ ساعت قبل را ارائه می کند، ما جهت بررسی پاسخ به درمان، میزان سرمی این بیومارکر را بررسی نمودیم.

روش اجرا:

این مطالعه بر روی بیماران مبتلا به پسوریازیس نوع پلاکی در بیمارستان فرشچیان همدان مراجعه نموده اند انجام شد. ۳۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس نوع پلاکی که برای آنها اندیکاسیون درمان با NB – UVB گذاشته شده بود وارد این مطالعه شدند، که در نهایت مطالعه با ۲۵ بیمار ادامه یافت. این افراد شامل ۱۸ مرد و ۷ زن بودند که متوسط سن آنها ۴۱/۰۸ سال و در محدوده ی ۲۱ تا ۶۷ سال بود. متغیرهای مورد بررسی ما در این مطالعه شامل مقدار CRP در سرم بیماران قبل و بعد از درمان با فتوتراپی، نمره PASI قبل و بعد از درمان، و هم چنین میانگین سطح تغییرات CRP در قبل و بعد از درمان و مقدار عددی ۷۵٪PASI میشد. بر این اساس برای بیمارانی که در طرح وارد شده بودند یک پرسش نامه که شامل سن بیمار، جنس بیمار، درگیری نواحی آناتومیک مختلف و هم چنین سطح درگیری آنها، وجود اریتم، ضخامت و پوسته ریزی در نواحی درگیر به همراه میزان CRP سرم اولیه و هم چنین CRP بعد از درمان، نمرهی PASI قبل و بعد از درمان، تعداد جلسات فتوتراپی و دوز تجمعی اشعه تابیده شده به فرد جهت پاک شدن ۷۵درصدی ضایعات تکمیل می شد.

محاسبه شدت پسوریازیس بر اساس نمره ی PASI:

میزان CRP سرم را از نمونه ی خونی بیماران که قبل از درمان و هم چنین بعد از ۲۵ جلسه درمان یا هر زمانی که بیمار اظهار می داشت که ضایعات پوستی او بهبود یافته است، اندازه گیری می شد. در این روش توسط سانتریفوژ سرم را از نمونه خونی جدا نموده در فریزر تحت برودت ۱۸- نگهداری می کردیم و سپس بررسی و آنالیز سطوح CRP فقط بر روی نمونه های دوگانه ای که قبل از درمان و بعد از درمان گرفته شده بود انجام می شد. که سطح اولیه ی CRP و سطح CRP در انتهای درمان و تغییرات آن محاسبه و در پرسش نامه ی مربوطه ثبت میشد. ما برای سنجش میزان CRP در سرم از کیت آزمایشگاهی (Product Code : ZK044 . L . R MininephTMM Human C-Reactive Protein Kit) که میزان کمتر ا/۳٫۸mg را نرمال گزارش می کرد استفاده نمودیم.

در این تحقيق ما شدت پسوریازیس را بر اساس نمره ی PASI محاسبه نمودیم و نمرهی PASI را قبل و بعد از درمان به دست آوردیم. در نهایت اختلاف بین نمره PASI اولیه و نهایی را مشخص نموده و بر اساس فرمول ۱ میزان ۷۵٪ PASI را حساب نمودیم.

فرمول ۱: چگونگی محاسبه ی میزان بهبودی ضایعات PASI %=(PASI – PASI)/PASI, x100

برای درمان ضایعات پسوریازیسی بیماران از فتوتراپی با NB – UVB با طول موج ۳۱۱ نانومتر به تعداد سه جلسه در هفته استفاده شد که اولین دوز آن ۰/۴J بود و میزان افزایش آن بر طبق پروتکل پیش بینی شده ی بخش پوست بود که این پروتکل در جدول ۱ آمده است.

تحلیل های آماری بر اساس مقادير اوليه و نهایی CRP سرم و مقدار تغییرات آن در ابتدا و انتهای درمان، هم چنین با استفاده از معیارهای بالینی جهت تعیین نمرهی PASI در ابتدا و انتهای درمان انجام شد. سپس از آزمون t جفتی و ضریب همبستگی Spearman جهت مقایسه ی میانگین ها و تعیین ارتباط بین متغیرها و هم چنین از روشهای توصیف داده ها جهت نشان دادن فراوانی ها استفاده نمودیم.

يافته ها:

نتایج به دست آمده از بررسی ۲۵ بیمار که مطالعه را کامل نمودند در جدول ۲ خلاصه شده است.

تعداد ۱۶ نفر از افراد مورد مطالعه دارای PASI ٪۷۵ و بالاتر بودند. بیشترین مقدار سطح CRP سرم در ابتدای درمان ۱۸/۵۸۰mg / l و کمترین آن ۲/۱۰mg / l و میانگین آن ۵/۷۹ بود، بیشترین نمرهی PASI قبل از درمان ۵۳/۱۰ و کمترین آن ۹/۱۰ و میانگین آن ۲۲/۲۰، و بعد از درمان کمترین مقدار سطح CRP برابر ۱/۸۰mg/ l  و بیشترین مقدار آن برابر ۶/۸۸mg/ l میانگین آن ۳/۳۰ بود هم چنین کمترین نمرهی PASI بعد از درمان . (صفر) و بیشترین مقدار آن برابر عدد ۱۵ بود در حالی که میانگین PASI بعد از درمان ۵/۲۷ بود.

مقدار و میزان تغییرات مشاهده شده بین CRP قبل و بعد از درمان در شکل ۱ نشان داده شده است. مقدار نمرهی PASI قبل و بعد از درمان در شکل ۲ نشان داده شده است. ارتباط بین CRP بعد از درمان با نمرهی ۷۵٪ PASI در شکل ۳ نشان داده شده است.

بحث:

نتایج گزارش شده در این مطالعه بیان کننده ی این است که در بیماران مبتلا به پسوریازیس سطوح CRP در سرم، بالا می رود که این مقدار افزایش به درجه ی فعالیت بیماری پوستی بستگی دارد. که فعالیت بیماری پوستی نیز توسط نمرهی PASI سنجیده میشود.

CRP یک پروتئین واکنشی فاز حاد است و به عنوان یک بیومار کر التهاب سیستمیک شناخته می شود. در این مطالعه سطح CRP سرم بعد از درمان با فتوتراپی به طور معنی داری کاهش یافت (۰۰۰۱>P).

مطالعه ای که توسط Biljan و همکاران روی ۷۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس:

در مطالعه ای که توسط Biljan و همکاران روی ۷۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس انجام شد، مشاهده شد که پارامترهای التهابی مثل CRP سرم به طور معنیداری با تظاهرات بالینی بیماری پسوریازیس ارتباط دارد (۰۰۰۵>P) و نتایج بیان کننده ی این بود که پسوریازیس یک بیماری التهابی است که بالارفتن سطح پاسخ های التهابی با شدت بیماری رابطه دارد و از سنجش سطح CRP سرم به عنوان یک مار کر مهم پیش آگهی برای تشدید پسوریازیس می شود استفاده کرده

مطالعه ی مقطعی که روی ۷۳ بیمار مبتلا به پسوریازیس توسط Coimbra و همکارانش:

در یک مطالعه ی مقطعی که روی ۷۳ بیمار مبتلا به پسوریازیس توسط Coimbra و همکارانش انجام گرفت، مشاهده شد که سطح CRP با نمرهی PASI ارتباط دارد و هم چنین درمان با NB- UVB سبب کاهش سطح CRP در سرم بیماران می شود. در نتیجه پیشنهاد شد که CRP سرم به عنوان یک مار کر مفیدی برای تشخیص شدت پسوریازیس می باشد و از آن برای پایش فعالیت بیماری یا پاسخ به درمان استفاده کرد؟

مطالعه ی دیگری که توسط Chodorowska بر روی ۱۷۵ بیمار مرد مبتلا به پسوریازیس انجام شد:

مطالعه ی دیگری که توسط Chodorowska بر روی ۱۷۵ بیمار مرد مبتلا به پسوریازیس انجام شد و فعالیت بالینی بیماری پسوریازیس بر طبق نمرهی PASI محاسبه شده بود، نشان داد که سطح CRP سرم در فاز حاد بیماری افزایش داشت (۰۰۰۱>P)”.

مطالعه ای که توسط Strober و همکارانش روی بیماران مبتلا به پسوریازیس:

مطالعه ای که توسط Strober و همکارانش روی بیماران مبتلا به پسوریازیس جهت بررسی تأثیر اتاترسپت (Etanercept) در سطح CRP سرم انجام گردید مشخص شد که بیماران مبتلا به پسوریازیس نوع پلاکی متوسط تا شدید پوستی با بالارفتن سطح CRP سرم به طور معنی داری همراه می باشد.

استفاده از مارکرهای التهابی مخصوصأ hs- CRP برای بررسی شدت پسوریازیس و پاسخ به درمان:

در مطالعه ای که توسط Kanelleas و همکاران با عنوان نقش مارکرهای التهابی در ارزیابی شدت بیماری و پاسخ به درمان در بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شد، نشان داده شد که بعد از درمان مارکرهای التهابی مثل CRP سرم کاهش می یابد (۰۰۰۱>P) و نمرهی PASI با hs – CRP ارتباط داشت و نتیجه گیری شد که از مارکرهای التهابی مخصوصأ hs- CRP برای بررسی شدت پسوریازیس و پاسخ به درمان می شود استفاده نمود. و ترکیبی از مارکرهای التهابی مثل CRP به همراه نمرهی PASI ممکن است نشان دهنده ی وضعیت التهابی در پسوریازیس باشد.

سطح CRP در سرم بیماران با پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید بالا میباشد:

با توجه به مطالعات فوق و نتایج حاصل از بررسی های ما مشخص شد که سطح CRP در سرم بیماران با پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید بالا میباشد و این نشان دهنده ی این است که پسوریازیس یک بیماری التهابی سیستمیک بوده و درمان با فتوتراپی با NB – UVB با طول موج ۳۱۱ نانومتر منجر به بهبودی ضایعات پسوریازیسی می گردد و هم چنین سطح CRP سرم را کاهش می دهد که مطالب فوق توسط بررسی های آماری انجام شده بین ارتباط سطح CRP سرم و نمره ی PASI سنجیده شده، بر اساس مشاهدات و معاینات بالینی بیماران مبتلا به پسوریازیس مشخص می گردد. جهت بررسی عوارض جانبی مزمن فتوتراپی با NB- UVB ، مطالعات بیشتر و هم چنین پیگیری طولانی مدت بیماران لازم است.

نوشته بررسی میزان CRP در سرم بیماران مبتلا به پسوریازیس قبل و بعد از NB-UVB اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.