این کارآزمایی تصادفی، دو سو کور و کنترل شده در بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به کلینیک های پوستی در سه درمانگاه دانشگاهی بیمارستان های نور و الزهرا (س) و مرکز تحقیقات صدیقه طاهره (س) در اصفهان انجام شد. نیکتوین آمید در صورتی که همراه با کلسی پوتریول در درمان موضعی پسوریازیس به کار برده شود، اثر بخشی آن را افزایش میدهد و می تواند مکمل خوبی برای درمان فعلی پسوریازیس محسوب گردد.

استراتژی های درمانی پسوریازیس:

پسوریازیس یک اختلال پوستی مزمن است که اغلب با پاپولهای اریتماتوس متقارن و پلاک هایی با سطح نقره ای مشخص می شود. پلاکهای سوریاتیک، پوست سر، مفصل آرنج، زانوها و پشت را درگیر می کند. مطالعات مبتنی بر جمعیت، شیوع پسوریازیس را به میزان ۰/۶ تا ۴/۸ درصد در سراسر جهان نشان می دهد. هرچند استراتژی های درمانی کنونی به حد کافی برای این بیماری مؤثر نیست، چندین رژیم درمانی، به صورت درمان تک دارویی یا در ترکیب با داروهای دیگر، وجود دارد که برای کنترل پسوریازیس پیشنهاد می شود. بیماری های خفیف تا متوسط با داروهای موضعی درمان می شوند و برای بیماری های شدیدتر، افزودن روش های درمانی سیستمیک به رژیم های موضعی توصیه شده است. رایج ترین درمان های موضعی تجویز شده برای پسوریازیس، کورتیکواستروئیدها می باشند که التهاب و تحریک پذیری پوست را کاهش می دهند.

بررسی اثرات سودمند افزودن نیکوتین آمید به کلسی پوتریول برای بیماران مبتلا به پسوریازیس:

کلسی پوتریول یکی از مکمل های ویتامین D است که به صورت درمان تک دارویی موضعی یا در ترکیب با سایر داروها در درمان پسوریازیس به کار برده می شود؛ با این حال، کاربرد آن به خاطر کارآیی متوسط، محدود شده است. نیکوتین آمید، مشتق ویتامین B هست که با توجه به مطالعات اولیه، تکثیر سلولهای کراتینوسیت را در پوست انسان کاهش می دهد. بنابراین، درمان توأم نیکوتین آمید و کلسی پوتریول می تواند اثرات درمانی را در مقایسه با درمان تک دارویی افزایش دهد.

در یک مطالعه ی مقدماتی توسط Levine و همکاران بر روی بیماران مبتلا به سوریازیس متوسط، تأثیر کلسی پوتریول به تنهایی و با دوزهای مختلف نیکوتین آمید مورد بررسی قرار گرفت. این مطالعه نشان داد که رژیم ترکیبی ۰/۰۰۵ درصد کلسی پوترین و ۱/۴ درصد نیکوتین آمید در درمان پسوریازیس مؤثر می باشد؛ با این حال، اندازه ی کوچک نمونه ی مطالعه، نتایج را محدود کرد تا تفاوت های آماری قابل توجه را نشان دهد.

هدف مطالعه ی حاضر، بررسی اثرات سودمند افزودن نیکوتین آمید به کلسی پوتریول برای بیماران مبتلا به پسوریازیس خفیف تا متوسط بود.

روشها:

این کارآزمایی تصادفی، دو سو کور و کنترل شده در بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به کلینیک های پوستی در سه درمانگاه دانشگاهی بیمارستان های نور و الزهرا (س) و مرکز تحقیقات صدیقه طاهره (س) در اصفهان انجام شد. بیماران مشمول مطالعه، مردان و زنان سنین ۱۸ – ۶۵ سال مبتلا به پسوریازیس خفیف تا متوسط بودند که میزان درگیری کمتر از ۱۵ درصد از سطح بدن، پلاک های متقارن (ضایعات دو طرفه یا دو پلاک حداقل ۵ سانتی متر جدا از هم در همان سمت بدن با اندازهی پلاک بیش از ۲×۲ و کمتر از ۱۵ × ۱۵ سانتی متر داشته باشند.

بیمارانی که از هر گونه دارو یا نیاسین و مولتی ویتامین به مدت ۲ هفته یا داروهای سیستمیک درمان پسوریازیس یا B- Blocker یک ماه قبل از مطالعه استفاده کرده بودند، زنان باردار، افراد دارای سابقه ی بیماری های کلیوی، خونی، کبدی و بیماریهای روانی عمده، و بیمارانی که تنها مبتلا به پسوریازیس پوست سر، ناخن، سطوح فلکسور، پالموپلانتار یا پوسچولر بودند، از مطالعه خارج شدند. با توجه به خطای نوع اول (آلفا) برابر ۰/۰۵، توان مطالعهی مساوی ۸۰ درصد و اختلاف مورد انتظار برابر ۳۰ درصد در میزان پاسخ، حجم نمونه بر میزان ۶۵ بیمار در هر گروه محاسبه شد.

این پژوهش توسط کمیته ی اخلاق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان مورد تأیید قرار گرفت و همه ی بیماران قبل از ورود به آزمایش، رضایت نامه امضاء کردند. همچنین، این پژوهش در ClinicalTrials.gov (NCT01763424) ثبت شد

بیمارانی که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند، به صورت متوالی وارد مطالعه شدند. در هر فرد، پلاک هایی که به شکل دو ضایعه در دو سمت مخالف بودند (راست و چپ)، کد گذاری شدند کدهای (۱ و ۲).

از نرم افزار تخصیص تصادفی (۶) برای انتخاب کدها برای دریافت کلسی پوتریول ۰/۰۰۵ درصد و نیکوتین آمید ۴ درصد به صورت ترکیبی با کلسی پوتریول ۰/۰۰۵ درصد به تنهایی استفاده شد؛ کلیه ی داروها ساخت داروسازی LEO (Ballerup، دانمارک) بود. لازم به ذکر است که با توجه به داده های اولیه در خصوص اثربخشی دوز – پاسخ در پسوریازیس، دوز ۴ درصد نیکوتین آمید انتخاب شد؛ ایمنی این دوز برای درمان آکنه مورد تأیید بوده است. بیماران درمان را به صورت دو بار در روز (به هنگام صبح و قبل از خواب و به مدت ۱۲ هفته دریافت کردند؛ كل دوز داروهای مورد استفاده بیش از ۱۰۰ گرم در هفته نبود.

بیماران در شروع مطالعه و پس از ماه های اول و سوم درمان، توسط یک متخصص پوست معاینه می شدند. در هر معاینه، شدت پسوریازیس با استفاده از شاخص شدت و وسعت ناحیه ی مبتلا (PASI یا Psoriasis area and severity index) برای ضایعات هر طرف ارزیابی می شد. PASI بیشتر به عنوان یک فاکتور سنجش نتایج رضایت بخش هر گونه اقدام درمانی برای پسوریازیس در نظر گفته می شود. با شاخص PASI، شدت پسوریازیس بر اساس شدت چهار منطقه ی مبتلا شامل سر (h)، اندام فوقانی (u)، تنه (t) و اندام تحتانی (۱) ارزیابی می شود. هر منطقه به طور جداگانه با استفاده از سه پارامتر قرمزی (E)، برجستگی سفت (۱) و پوسته ریزی (D) رتبه بندی می شد.

در این مطالعه از PASI اصلاح شده استفاده شد؛ چرا که ما ضایعات بدن را مورد بررسی قرار دادیم. نمرات از ۰ تا ۶۰ تغییر می کردند که نشان دهندهی نسبت منطقهی درگیر و شدت قرمزی، برجستگی و نمرات پوسته ریزی بود و از ۰ (طبیعی) تا ۴ (شدید) رتبه بندی شد. محل منطقهی مبتلا ثبت شد و با توجه به وسعت ناحیه، از ۰ تا ۵ نمره داده شد؛ در این زمینه، وسعت ناحیه با سطح ۰ درصد، نمرهی ، با سطح ۱ تا ۲۰ درصد، نمرهی ۱ با سطح ۲۱ تا ۴۰ درصد، نمرهی ۲، با سطح ۴۱ تا ۶۰ درصد، نمرهی ۳، با سطح ۶۱ تا ۸۰ نمرهی ۴ و با سطح ۸۱ تا ۱۰۰ درصد، نمره ی ۵ دریافت کرد. بنابراین، نمره ی PASI اصلاح شده مساوی با سطح منطقهی مبتلا ضرب در مجموع قرمزی و سفتی و پوسته ریزی بود. پس از آن، نمرهی PASI ضایعات یک طرف با نمرهی ضایعات طرف دیگر مقایسه شد. برای ارزیابی رضایت بیمار از اثر بخشی هر سمت از درمان، یک مقیاس رتبه بندی ۱۰ نقطه ای در انتهای کارآزمایی مورد استفاده قرار گرفت.

داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ی ۱۶ تحلیل شد. متغیرهای کمی به صورت میانگین + و –  انحراف معیار (SD) نمرهی اصلاح شدهى PASI بر اساس درصد تغییرات، ارایه شد. آزمون مستقل برای مقایسه ی متغیرهای کمی و آزمون Paired- t برای مقایسه ی متغیرهای کمی قبل و بعد از مداخله در هر گروه به کار برده شد. ۰/۰۵ >P در همه ی آنالیزها به عنوان معنی دار در نظر گرفته شد.

یافته ها در طول دورهی مطالعه، ۷۷ بیمار مورد بررسی قرار گرفتند که از بین آنها، ۷ بیمار با معیارهای ورود به مطالعه مطابقت نداشتند و ۴ نفر مایل به شرکت در مطالعه نبودند. همچنین، طی دورهی مطالعه، یکی از بیماران به علت عدم رضایت از درمان، از مطالعه خارج شد. بنابراین، در مجموع، ۶۵ بیمار (۳۵ مرد) با میانگین سنی (بازهی ۵۶-۲۲) سال، تا آخر، مطالعه را ادامه دادند.

عوارض جانبی شامل قرمزی و خارش خفیف (۴/۶ درصد) و سوزش متوسط و حساسیت به نور بود ( ۳/۰ درصد). هیچ بیماری، در اثر عوارض جانبی، مطالعه را ترک نکرد.

بحث:

درمان های کنونی پسوریازیس به طور کامل رضايت بخش نیست. اغلب، استروئیدهای موضعی در درمان پسوریازیس مورد استفاده قرار می گیرند؛ با این حال، به خاطر اثرات ناخواستهای مختلف ناشی از استفاده ی طولانی مدت از کورتیکواستروئیدها، مانند عفونتها، وابستگی دارویی و نازک شدن پوست، رژیم های دارویی فاقد کورتیکواستروئید برای درمان پسوریازیس مورد توجه قرار گرفته است. داروهای مورد استفاده شامل آنالوگ های ویتامین D (مثل کلسی پوتریول و تاکلسیتول)، آنالوگ ویتامین A (مثل تازاروتن)، tars و داروهای سرکوب کنندهی ایمنی به تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان ها می باشد. هشدارهای سازمان های دارویی نشان می دهد که مهار کننده های ایمنی سرکوب کننده کلسی نورین می توانند سبب بدخیمی در این بیماران شوند؛ در نتیجه، استفاده ی طولانی مدت از آنها در کلیه ی بیماران | مبتلا به پسوریازیس مورد سؤال و هنوز در حال بررسی است و پیشنهاد می شود که مصرف آن محدود شود. تحقیقات اخیر نشان داده است که استفاده ی طولانی مدت از کلسی پوتریول برای درمان پسوریازیس بدون خطر است و می توان آن را به صورت توأم با کورتیکواستروئیدها یا به تنهایی مورد استفاده قرار داد. مطالعات، کاهش قابل توجه پلاکها در درمان توأم با کلسی پوتریول و کورتیکواستروئیدها نظیر بتامتازون را نشان داده است. همچنین، درمان توأم، با مقبولیت خوبی از سوی بیماران همراه است.

مطالعات اولیه نشان داده است که نیکوتین آمید که مشتق از ویتامین B است، در درمان پسوریازیس مؤثر می باشد. با توجه به فقدان اطلاعات، ما اثرات سودمند افزودن نیکوتین آمید به کلسی پوتریول را برای بیماران مبتلا به پسوریازیس خفیف تا متوسط در نمونه به نسبت بزرگی از بیماران مورد بررسی قرار دادیم. نتایج این مطالعه نشان داد که کلسی پوتریول توأم با نیکوتین آمید در کاهش علایم بیماران و همچنین، در میزان رضایت بیماران مبتلا به پسوریازیس بسیار مؤثر است و هیچ گونه عارضه ی خاص یا شدیدی به همراه ندارد.

بر این اساس، دوز بالاتری از داروها بی خطر بودن آن در درمان آکنه به اثبات رسیده است، در این مطالعه انتخاب شد؛ این دوز، در درمان پسوریازیس نیز بسیار مؤثر است، بدون این که با عوارض جانبی خاص یا شدیدی همراه باشد. در مجموع، این نتایج نیکوتین آمید را به عنوان یک مکمل مفید برای رژیم های درمانی پسوریازیس مطرح می کند.

مکانیسم های دقیقی که توسط آنها، آنالوگهای ویتامین A و D می توانند بر پلاک پسوریازیسی اثر بگذارند، هنوز به طور کامل مشخص نمی باشد؛ با این حال، احتمال می رود، این داروها تکثیر سلولهای کراتوسیت را با مسیرهای ایمونوهیستوشیمیایی معکوس کنند. علاوه بر این، بیان ژنی مولکولهای چسبنده، تجمع نوتروفیل ها و تولید نیتریک اکسید در پسوریازیس افزایش می یابد. ضمن این که، مطرح شده است که هیستامین و پروتئازها در این مسیر پاتوژنز نقش دارند. ترکیبات نیکوتین آمید با مهار رونویسی kappa B هسته ای، مانع از بیان سیتوکین های التهابی، کموکین ها، مولکولهای چسبنده و واسطه های التهابی می شوند. علاوه بر این، مهار کننده ی فسفو دی استراز می تواند فعالیت ماست سلها و نوتروفیل را سرکوب کند و بدین ترتیب، نیکوتین آمید سنتز نیتریک اکسید را توسط لنفوسیت ها مهار می کند؛ در نتیجه ی این مکانیسم ها، نیکوتین آمید به عنوان یک داروی ضد التهاب پوستی و درمانی قابل طرح می باشد.

برخی محدودیت ها برای مطالعه ی استفاده از شاخص اصلاح شده ی PASI برای ارزیابی پسوریازیس وجود دارد که محدودیت تنوع بین فردی (Interobserver) از آن دسته است. همچنین، ۱۲ هفته از درمان برای نشان دادن اثرات کامل و اثرات جانبی استفاده از نیکوتین آمید به عنوان یک درمان طولانی مدت برای پسوریازیس کافی نمی باشد.

نتیجه گیری:

نیکوتین آمید در صورتی که به صورت موضعی توأم با کلسی پوتریول برای درمان پسوریازیس به کار رود، می تواند اثر بخشی کلسی پوتریول را افزایش دهد و می تواند مکمل خوبی برای رژیم های درمانی پسوریازیس قلمداد گردد. طراحی کارآزمایی های بالینی بیشتر با پی گیری طولانی مدت برای تأیید نتایج این مطالعه و همچنین، برای ارزیابی عوارض جانبی احتمالی استفاده ی طولانی مدت از نیکوتین آمید مورد نیاز می باشد.