بررسی ژنتیکی پسوریازیس با تکنیک NGS امکان پذیر شد

تا به امروز چندین ژن در ارتباط با این بیماری شناسایی گردیده است. در منابع این گونه ذکر شده است: در حدود یک سوم از افراد مبتلا سابقه خانوادگی مشاهده شده است.

وراثت اتوزومی غالب و مغلوب هر دو گزارش شده است. در صورتیکه یکی از والدین مبتلا به پسوریازیس باشد، احتمال ابتلای فرزند ۱۰ درصد است. چنانچه هر دو والد مبتلا باشند، احتمال ابتلای فرزند ۵۰ در صد است.

در حال حاضر بررسی ژنتیک این بیماری با استفاده از تکنیک NGS امکان پذیر شده است. نمونه مورد نیاز ۵ سی سی خون (لوله حاوی EDTA) میباشد.

NGS، روشی قدرتمند برای بررسی ژنتیکی بیماران مبتلا به پسوریازیس می باشد که می تواند به شناسایی اختلالات ژنتیکی در این بیماران کمک شایانی نماید. جهش ها ی ژنتیکی یافت شده همگی در ژن هایی رخ داده اند که با تکامل در سیستم عصبی در دوران جنینی مرتبط می باشند.

با توسعه و پیشرفت روز افزون دانش بیوتکنولوژی و استفاده از تکنولوژی های تشخیصی جدید در زمینه ژنتیک پزشکی، درخواست برای توالی یابی رشد چشمگیری داشته است. روش های سنتی توالی یابی (تکنیک sanger) با محدودیت هایی که در دقت و بازده کار دارد، پاسخگوی نیاز امروز پژوهشگران نیست. معرفی نسل جدید توالی یابی تحول چشمگیری در ژنومیکس به وجود آورده و روش کاملاً جدیدی برای تعیین توالی DNA معرفی کرده است که هزینه و زمان توالی یابی ژنوم را بسیار کاهش داده است.

استفاده از نسل جدید توالی یابی در پزشکی فرد محور، اهمیت خاصی در تحقیقات و تشخیص و درمان بیماری ها به خود اختصاص داده است که به کمک آن می توان ژن های درگیر در بیماری های ژنتیکی را که هنوز شناسایی نشده اند، پیدا کرد. یکی از پروژه های جذاب و نوآورانه لیوژن فارمد انجام نسل جدید توالی یابی به منظور دستیابی به توالی کامل ژنوم هر فرد است که کاربردهای فراوانی مانند تشخیص ابتلا یا احتمال ابتلا فرد به بیماری، تعیین رژیم های غذایی و یا حتی مشخص کردن استعدادهای فیزیکی و شخصیتی فرد خواهد داشت.

بررسی ژنتیکی بیماری پسوریازیس با استفاده از تکنیک NGS امکان پذیر شد

توالی یابی نسل جدید (Next Generation Sequencing= NGS) تحولی در دنیای ژنومیکس پدید آورد، روشی کاملا جدید برای تعیین توالی DNA معرفی نمود و هزینه و زمان موردنیاز برای توالی یابی ژنوم را به شدت کاهش داد. در حال حاضر بررسی ژنتیک بیماری پسوریازیس با استفاده از تکنیک NGS امکان پذیر شده است.

بیماری پسوریازیس:

بیماری پسوریازیس، یک بیماری شایع پوستی است که، چرخه زندگی سلول های پوستی را بهم ميزند. پسوریازیس با افزایش سرعت ساخت سلول بر سطح پوست، باعث بوجود آمدن تکه های نقره ای ضخیم و خارش دار، خشک و یا تکه های قرمز که گاهی اوقات دردناک هم هستند، می شود.

تا به امروز چندین ژن در ارتباط با این بیماری شناسایی گردیده است. در منابع این گونه ذکر شده است: در حدود یک سوم از افراد مبتلا سابقه خانوادگی مشاهده شده است.

وراثت اتوزومی غالب و مغلوب هر دو گزارش شده است. در صورتیکه یکی از والدین مبتلا به پسوریازیس باشد، احتمال ابتلای فرزند ۱۰ درصد است. چنانچه هر دو والد مبتلا باشند، احتمال ابتلای فرزند ۵۰ درصد است.

توالی یابی نسل جدید (Next Generation Sequencing= NGS):

طبق موارد گفته شده، این تکنیک‌ها این امکان را برای پژوهشگران پدید می‌آورد که ژنوم هزاران انسان را بررسی کنند، تفاوت‌های موجود در توالی نوکلئوتیدی افراد در سراسر جهان را بیابند و پرده از جهش‌هایی که ریسک ابتلا به بیماری‌های مختلف از سرطان تا پسوریازیس را افزایش می‌دهند، بردارند.

نمونه مورد نیاز:

نمونه مورد نیاز ۵ سی سی خون (لوله حاوی EDTA ) می باشد.

بررسی ارتباط میان ابتلا به بیماری پسوریازیس و وجود کاندیدا آلبیکنس دهان

در این تحقیق مشخص شد که شیوع مخمر کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس بیشتر از افراد سالم است. با توجه به نتایج این مطالعه، توصیه می شود که کلیه بیماران دارای پسوریازیس از لحاظ وجود کاندیدا آلبيکنس دهان بررسی شده و در صورت مثبت بودن آزمایش، تحت درمان مناسب با داروهای ضد قارچ قرار گیرند.

بررسی ارتباط میان ابتلا به بیماری پسوریازیس و وجود کاندیدا آلبیکنس دهان:

کاندیدا آلبيکنس قارچ شبه مخمری است که به صورت نرمال بر روی غشاهای مخاطی، پوست، دستگاه گوارش و مخاط واژن یافت می شود. گونه های مختلف کاندیدا ساکنین نرمال سطوح موکو کو تانئوس بدن می باشند و عموما سبب بیماری های سطحی پوس و واژینیت می گردند. عفونت به صورت حاد، تحت حاد و مزمن در پوست، ناخن، مخاط واژن، برونش، ریه و دستگاه گوارش دیده میشود. انواع مختلف کاندیدا جزء فلور طبیعی پوست و مخاط بوده و به طور معمول بیماری زا نمی باشند. کاندیدا آلبیکنس به تعداد کم در دهان افراد بالغ سالم وجود دارد.

پسوریازیس یک بیماری فراگیر:

پسوریازیس یک بیماری مزمن و عود کننده پوست است. مشخص ترین ضایعات آن به صورت پلاکهایی با محدوده مشخص و با الگوی پوسته دار بخصوص در نواحی اکستنسور و سطح پوست سر می باشد. پسوریازیس یک بیماری فراگیر می باشد.

و ۲ درصد جمعیت به این بیماری مبتلا می باشند. شدت ضایعات با امتیاز PASI’ سنجیده می شود. علل مختلفی برای تشدید و یا ادامه بیماری پسوریازیس مطرح شده است. از جمله این علل می توان به علل عفونی اشاره نمود. مدتی است که اثر باکتری استرپتوکو کوس در شروع بیماری یا تشدید پسوریازیس نوع قطرهای مطرح شده است اما مکانیسم دقیق آن ناشناخته است. یکی از مکانیسم های مطرح شده در این مورد توانایی این باکتری در ترشح سوپر آنتی ژنها است.

عوامل عفونی در تشدید بیماری پسوریازیس:

عوامل عفونی دیگری نیز در تشدید بیماری پسوریازیس مطرح شده اند که از جمله آنها می توان به عفونت با مالاسزيا فورفور، مخمرهای رودهای و آندوتوکسین های باکتری های گرم منفی اشاره نمود. در یک تحقیق نشان داده شده است که درمان با داروهای ضد قارچ می تواند تأثیر خوبی در درمان بیماری سبو پسوریازیس داشته باشد. همچنین در یک مطالعه دیگر نشان داده شده است که احتمال درگیری مخاط در پسوریازیس توسط کاندیدا ۱/۳ تا ۱/۶ برابر افراد نرمال است. در تحقیق دیگری نشان داده شده است که میزان آنتی بادی سرمی ضد کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس به ۹۳ درصد می رسد. همچنین در مطالعه دیگری مطرح شده است که کلیه بیماران دارای درماتوزهای مزمن از لحاظ عفونت های قارچی مورد معاینه و آزمایش مایکولوژیک دقیق و در صورت مثبت بودن از لحاظ عفونت قارچی مورد درمان قرار گیرند. در تحقیقاتی که توسط هنسلرت’ و والدمن” انجام شده احتمال افزایش شیوع کاندیدا دهانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس مطرح شده است. نظر به احتمال افزایش شیوع کاندیدا دهانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس و ضرورت تعیین نقش احتمالی کاندیدا آلبيکنس در ایجاد و باقی ماندن ضایعات پسوریازیس، انجام مطالعه در مورد ارتباط میان ابتلا به پسوریازیس و وجود مخمر كانديدا آلبيکنس در حفره دهان ضروری به نظر می رسد. بنابراین این مطالعه به منظور تعیین شیوع كانديدا آلبيکنس در بیماران مبتلا به پسوریازیس و مقایسه آن با افراد سالم طرح ریزی

روش کار:

این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی و جمعیت مورد مطالعه شامل دو گروه بود. گروه اول افراد مبتلا به بیماری پسوریازیس که از درمان های سیستمیک برای آنها استفاده نمی شد و گروه شاهد شامل افراد به ظاهر سالمی که مبتلا به بیماری پسوریازیس نبودند. نمونه گیری به روش تصادفی صورت گرفت. محل انجام تحقیق مرکز تحقیقات پوست و سالک صدیقه طاهره دانشگاه علوم پزشکی اصفهان بود. تعداد نمونه های لازم جهت معنی دار شدن تحقیق با استفاده از نتایج حاصل از مطالعات گذشته و محاسبه واریانس ها برای تعیین حجم نمونه محاسبه شد که معادل ۴۳ نفر برای هر گروه بود. پس از اخذ رضایت نامه از بیماران، به وسیله پرسش نامه، اطلاعاتی در مورد جمعیت مورد مطالعه گردآوری شد. این اطلاعات شامل سن، جنس، مدت بیماری پسوریازیس، محل های درگیری و شدت درگیری در هر محل درگیری و یا عدم درگیری مناطق سبوره، مانند زیر بغل و کشاله ران بودند. همچنین از افراد گروه شاهد هم اطلاعاتی در مورد سن و جنس و عدم وجود بیماری هایی که سبب افزایش شیوع کاندیدیازیس دهان می شوند بدست آمد. کلیه بیماران و یا افراد سالمی که مبتلا به دیابت، ایدز، کوشینگ یا استفاده کننده از آنتی بیوتیک های سیستمیک بودند و یا از دندان مصنوعی استفاده می کردند از مطالعه خارج شدند. همچنین بیمارانی که از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و با موضعی در دهان استفاده می کردند نیز از مطالعه خارج شدند. به منظور تجزیه و تحلیل نتایج حاصل از این مطالعه، از آزمون من – ویتنی و ضریب همبستگی پیرسون استفاده شد. p كمتر از ۰/۰۵ معنی دار در نظر گرفته شد.

نتایج:

طبق نتایج بدست آمده میزان مثبت بودن اسمیر و کشت از لحاظ کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس معادل ۴۴/۲ درصد و برای افراد به ظاهر سالم معادل ۲۵/۶ درصد بود ( در واقع شیوع کاندیدا در بیماران مبتلا به پسوریازیس ۱/۷ برابر افراد به ظاهر سالم بود). فقط ۲/۵ درصد از بیماران دارای اسمير منفی و کشت مثبت بودند. مقایسه بین این دو میزان با تست آماری من – ویتنی بیانگر به طور مرزی معنی دار بودن این اختلاف بود( ۰/۰۵=p).

در این تحقیق شدت پسوریازیس بر اساس امتیاز PASI سنجیده شد. کمترین میزان امتیاز PASI محاسبه شده ۱۶ و حداکثر آن ۹۰۰ بود. میانگین امتیاز PASI در این بیماران ۱۴۶ با انحراف معیار معادل ۱۸ بود. بر طبق نتایج حاصل از این تحقیق، رابطه به طور مرزی معنی داری بین شدت پسوریازیس و شیوع کاندیدیاز دهانی وجود داشت به نحوی که ضریب همبستگی برای این دو متغير معادل ۰/۲۸ و میزان p معادل۰/۰۵ بود.

در بیمارانی که امتیاز PASI آنها زیر ۲۰۰ بود، شیوع كاندیدیاز دهانی معادل ۳۹/۵ درصد و در بیماران دارای امتیاز PASI مساوی با بیشتر از ۲۰۰، میزان شیوع کاندیدیاز به ۶۰ درصد می رسید.

در مورد رابطه بین مدت پسوریازیس و شیوع کاندیدیاز دهانی حداقل مدت بیماری در مبتلایان مورد بررسی، ۱۰ روز و حداکثر مدت بیماری ۳۰ سال بود. میانگین در بیماران مورد بررسی ۱۰/۰۷ سال با انحراف معیار ۱/۲۵ بود. رابطه معنی داری بین مدت پسوریازیس و شیوع كاندیدیاز دهانی وجود نداشت.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس، رابطه معنی داری بین سن بیماران و ابتلا به کاندیدیاز دهانی یافت نشد. در بررسی رابطه بین جنس مبتلایان به پسوریازیس و شیوع كاندیدیاز دهانی مشخص شد که ۶۱/۵ درصد از بیماران مرد مبتلا به پسوریازیس دارای کاندیدیاز دهانی بودند ولی این میزان برای زنان مبتلا به پسوریازیس ۱۷/۶ درصد بود. تست آماری من – ویتنی بیانگر معنی دار بودن این اختلاف بود( ۰/۰۵>p).

بحث:

را در مقایسه ای که در مورد شیوع كانديدا آلبيکنس در بیماران مبتلا به پسوریازیس و افراد سالم انجام شد مشخص شد که شیوع این مخمر در بیماران مبتلا به پسوریازیس بیشتر از افراد سالم بود. این نتایج تأیید کننده نتایج مطالعه ای است که توسط والدمن در سال ۲۰۰۱ انجام شده است. در این تحقیق نیز تفاوت معنی داری بین شیوع کاندیدای دهانی در بیماران مبتلا به پسوریازیس و افراد سالم مشاهده شده است. البته شیوع کاندیدا در افراد سالم در تحقيق والدمن معادل ۳۵ درصد و در افراد مبتلا به پسوریازیس ۵۶ درصد بوده است. همچنین در تحقيق فوق الذکر رابطه ای بین شدت پسوریازیس و شیوع کاندیدای دهانی به دست نیامده و پیشنهاد شده است که در بیماران مبتلا به پسوریازیس و کاندیدا از درمان های ضد قارچ استفاده شود.

شیوع کاندیدای دهانی (کانديدا آلبيکنس) در افراد سالم جامعه بر اساس تحقیقات انجام شده از ۱۰/۸۱ درصد  تا ۶۵ درصد  ذکر شده است. میزان به دست آمده در این تحقیق در گروه شاهد معادل ۶/ ۲۵ درصد می باشد که به صورت معنی داری کمتر از شیوع آن در افراد مبتلا به پسوریازیس می باشد. در تحقیق دیگری که توسط کاندا در سال ۲۰۰۲ انجام شد، این نکته مطرح شده است که قارچ های پوستی شامل مالاسزيا فورفور، كانديدا آلبيکنس و تریکوفیتون روبروم می توانند با آزاد کردن سیتوکینین های منشأ گرفته از سلول های Thi و Tha، کموکین ها و پروستاگلاندین E سبب ایجاد و با تشدید درماتیت آتوپیک و پسوریازیس شوند. هنسلرت در سال ۱۹۹۵نشان داده است که احتمال درگیری مخاط در پسوریازیس توسط کاندیدا ۱/۳ تا ۱/۶ برابر افراد نرمال می باشد. این میزان در تحقیق حاضر ۱/۷ بوده است که به آمار فوق کاملا نزدیک است. در تحقیق انجام شده توسط ارکین” و همکارانش در سال ۱۹۹۲، توصیه شده که کلیه بیماران دارای درماتوزهای مزمن، از لحاظ عفونت های قارچی مورد معاینه و آزمایش مایکولوژیک دقیق قرار گرفته و در صورت مثبت بودن از لحاظ عفونت قارچی (کاندیدا) مورد درمان قرار گیرند.

در این مطالعه رابطه معنی داری بین شدت پسوریازیس بر اساس امتیاز PASI و شیوع كاندیدیاز دهانی بدست آمد به نحوی که در بیماران دارای امتیاز PASI بالاتر، احتمال درگیری دهان با کاندیدا بالاتر بود. در تحقیق انجام شده توسط والدمن در سال ۲۰۰۱ افزایش شیوع کاندیدا در بیماران پسوریازیس دیده شد اما رابطه معنی داری بین شدت پسوریازیس و شیوع کاندیدا به دست نیامد. با توجه به بالا بودن احتمال آلودگی با کاندیدا در بیماران با پسوریازیس شدید، به نظر می رسد که انجام آزمایش لام مستقیم و کشت از لحاظ کاندیدا در بیماران دارای پسوریازیس با شدت بالا و در صورت مثبت بودن آنها درمان کاندیدای ضروری به نظر می رسد(۹) زیرا همانطور که توسط كاندا مطرح شده است، مخمر کاندیدا می تواند عامل شروع ، با ادامه و تشدید درماتوزهای مزمن پوستی باشد. البته افزایش شیوع مخمر کاندیدا در نواحی چین دار رد شده است.

در این مطالعه رابطه معنی داری بین مدت پسوریازیس و شیوع کاندیدای دهانی یافت نشد. در مطالعات دیگر هم رابطه ای بین مدت بیماری پسوریازیس و شیوع کاندیدای دهانی یافت نشده است. بنابراین همه مطالعات انجام شده تأیید کننده عدم تأثیر مدت بیماری بر روی شیوع کاندیدای دهانی هستند.

با توجه به اطلاعات به دست آمده از این تحقیق و سایر تحقیقات به نظر می رسد که انجام تست اسمیر مستقیم و کشت و یا یک دوره درمان تجربی کاندیدا در تمام بیماران مبتلا به پسوریازیس بخصوص در بیماران مذکر دارای بیماری شدیدتر قابل توصیه است تا شاید به این نحو از شدت بیماری پسوریازیس کاسته شده و یا از ادامه بیماری جلوگیری شود.

بررسی میزان CRP در سرم بیماران مبتلا به پسوریازیس قبل و بعد از NB-UVB

بیمارانی که مبتلا به پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید بودند التهاب سیستمیک نیز داشتند که این التهاب با سطح بالای CRP آنها نشان داده شد. فعالیت بیماری پوستی، همراهی معنی داری با بالارفتن CRP داشت. فتوتراپی که باعث بهبود ضایعات پوستی پسوریازیسی میشد سبب کاهش التهاب و در نتیجه پایین آمدن سطح CRP میشد.

پسوریازیس پلاکی:

پسوریازیس نوع پلاکی یک بیماری التهابی، مزمن و شایع پوست است که شیوع آن در آسیا بر حسب آمار بین ۰/۴ تا ۰/۷% گزارش شده ولی در دنیا این بیماری ۲% تا ۵% جمعیت را مبتلا می کند. پسوریازیس با تکثیر بیش از حد و اختلال در تکامل کراتینوسیتها مشخص می گردد. از آنجایی که پسوریازیس یک رفتار عود کننده دارد سبب اختلال در کیفیت زندگی بیماران می شود. طبیعت التهابی پسوریازیس توسط ظاهرشدن بالای سیتوکین های پیش التهابی سیستمیک جلدی مانند IL23 ،IL22 ،IL20 ،IL19 ،IL17 ،IL8 ،IL12 ،IL6 ،IL2 ، و IFNγ و TNFα نشان داده شده است.

([narrow band Ultraviolet B[ NB – UVB):

مطالعات بیانگر این است که TNFa سبب ترشح IL6 میشود که آن نیز سبب تحریک کبد و تولید واکنش دهنده های فاز حاد مثل (CRP ( C – reactive protein که به عنوان یک بیومار کر التهابی می باشد می گردد. استفاده از انواع مختلف فتوتراپی به عنوان یک گزینه ی درمانی اصلی برای پسوریازیس ولگاریس در نظر گرفته می شود. فتوتراپی با پرتو فرابنفش نوار باریک ([narrow band Ultraviolet B[ NB – UVB) با طول موج ۳۱۱ نانومتر در پاک شدن ضایعات پسوریازیسی بسیار مؤثر می باشد.

NB-UVB به طور معنی داری نسبت به BB ( broad band ) – UVB در مدت زمان کوتاهی سبب پاک شدن ضایعات پسوریازیسی می شود و فقط در ۱۰٪ موارد منجر به ایجاد سوختگی میشود.

بررسی میزان CRP در سرم بیماران مبتلا به پسوریازیس قبل و بعد از NB-UVB:

هدف از این مطالعه بررسی میزان CRP در سرم بیماران مبتلا به پسوریازیس با نوع پوستی ۳، قبل و بعد از درمان با NB- UVB بود تا بدین طریق بتوانیم حداقل جلساتی که منجر به کاهش نمرهی در Psoriasis Area and Sevirity Index (PASI) بیماران می گردد مشخص نموده و از عوارض فتوتراپی بکاهیم. از آنجایی که CRP یک مار کر پروتئینی واکنش فاز حاد بوده که در عرض ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از آسیب بافت یا عفونت در سرم قابل شناسایی است و دارای نیمه عمر ۶ تا ۸ ساعت بوده، همچنین طیف پویایی وسیعی داشته و به عنوان یک مار کر مهم در مطالعات بالینی استفاده می شود، به طوری که بعد از یک درمان موفق سطح آن افت کرده و برای پایش روز به روز مناسب بوده و هر زمانی که میزان آن اندازه گیری شود تصویری از حوادث ۱۲ ساعت قبل را ارائه می کند، ما جهت بررسی پاسخ به درمان، میزان سرمی این بیومارکر را بررسی نمودیم.

روش اجرا:

این مطالعه بر روی بیماران مبتلا به پسوریازیس نوع پلاکی در بیمارستان فرشچیان همدان مراجعه نموده اند انجام شد. ۳۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس نوع پلاکی که برای آنها اندیکاسیون درمان با NB – UVB گذاشته شده بود وارد این مطالعه شدند، که در نهایت مطالعه با ۲۵ بیمار ادامه یافت. این افراد شامل ۱۸ مرد و ۷ زن بودند که متوسط سن آنها ۴۱/۰۸ سال و در محدوده ی ۲۱ تا ۶۷ سال بود. متغیرهای مورد بررسی ما در این مطالعه شامل مقدار CRP در سرم بیماران قبل و بعد از درمان با فتوتراپی، نمره PASI قبل و بعد از درمان، و هم چنین میانگین سطح تغییرات CRP در قبل و بعد از درمان و مقدار عددی ۷۵٪PASI میشد. بر این اساس برای بیمارانی که در طرح وارد شده بودند یک پرسش نامه که شامل سن بیمار، جنس بیمار، درگیری نواحی آناتومیک مختلف و هم چنین سطح درگیری آنها، وجود اریتم، ضخامت و پوسته ریزی در نواحی درگیر به همراه میزان CRP سرم اولیه و هم چنین CRP بعد از درمان، نمرهی PASI قبل و بعد از درمان، تعداد جلسات فتوتراپی و دوز تجمعی اشعه تابیده شده به فرد جهت پاک شدن ۷۵درصدی ضایعات تکمیل می شد.

محاسبه شدت پسوریازیس بر اساس نمره ی PASI:

میزان CRP سرم را از نمونه ی خونی بیماران که قبل از درمان و هم چنین بعد از ۲۵ جلسه درمان یا هر زمانی که بیمار اظهار می داشت که ضایعات پوستی او بهبود یافته است، اندازه گیری می شد. در این روش توسط سانتریفوژ سرم را از نمونه خونی جدا نموده در فریزر تحت برودت ۱۸- نگهداری می کردیم و سپس بررسی و آنالیز سطوح CRP فقط بر روی نمونه های دوگانه ای که قبل از درمان و بعد از درمان گرفته شده بود انجام می شد. که سطح اولیه ی CRP و سطح CRP در انتهای درمان و تغییرات آن محاسبه و در پرسش نامه ی مربوطه ثبت میشد. ما برای سنجش میزان CRP در سرم از کیت آزمایشگاهی (Product Code : ZK044 . L . R MininephTMM Human C-Reactive Protein Kit) که میزان کمتر ا/۳٫۸mg را نرمال گزارش می کرد استفاده نمودیم.

در این تحقيق ما شدت پسوریازیس را بر اساس نمره ی PASI محاسبه نمودیم و نمرهی PASI را قبل و بعد از درمان به دست آوردیم. در نهایت اختلاف بین نمره PASI اولیه و نهایی را مشخص نموده و بر اساس فرمول ۱ میزان ۷۵٪ PASI را حساب نمودیم.

فرمول ۱: چگونگی محاسبه ی میزان بهبودی ضایعات PASI %=(PASI – PASI)/PASI, x100

برای درمان ضایعات پسوریازیسی بیماران از فتوتراپی با NB – UVB با طول موج ۳۱۱ نانومتر به تعداد سه جلسه در هفته استفاده شد که اولین دوز آن ۰/۴J بود و میزان افزایش آن بر طبق پروتکل پیش بینی شده ی بخش پوست بود که این پروتکل در جدول ۱ آمده است.

تحلیل های آماری بر اساس مقادير اوليه و نهایی CRP سرم و مقدار تغییرات آن در ابتدا و انتهای درمان، هم چنین با استفاده از معیارهای بالینی جهت تعیین نمرهی PASI در ابتدا و انتهای درمان انجام شد. سپس از آزمون t جفتی و ضریب همبستگی Spearman جهت مقایسه ی میانگین ها و تعیین ارتباط بین متغیرها و هم چنین از روشهای توصیف داده ها جهت نشان دادن فراوانی ها استفاده نمودیم.

يافته ها:

نتایج به دست آمده از بررسی ۲۵ بیمار که مطالعه را کامل نمودند در جدول ۲ خلاصه شده است.

تعداد ۱۶ نفر از افراد مورد مطالعه دارای PASI ٪۷۵ و بالاتر بودند. بیشترین مقدار سطح CRP سرم در ابتدای درمان ۱۸/۵۸۰mg / l و کمترین آن ۲/۱۰mg / l و میانگین آن ۵/۷۹ بود، بیشترین نمرهی PASI قبل از درمان ۵۳/۱۰ و کمترین آن ۹/۱۰ و میانگین آن ۲۲/۲۰، و بعد از درمان کمترین مقدار سطح CRP برابر ۱/۸۰mg/ l  و بیشترین مقدار آن برابر ۶/۸۸mg/ l میانگین آن ۳/۳۰ بود هم چنین کمترین نمرهی PASI بعد از درمان . (صفر) و بیشترین مقدار آن برابر عدد ۱۵ بود در حالی که میانگین PASI بعد از درمان ۵/۲۷ بود.

مقدار و میزان تغییرات مشاهده شده بین CRP قبل و بعد از درمان در شکل ۱ نشان داده شده است. مقدار نمرهی PASI قبل و بعد از درمان در شکل ۲ نشان داده شده است. ارتباط بین CRP بعد از درمان با نمرهی ۷۵٪ PASI در شکل ۳ نشان داده شده است.

بحث:

نتایج گزارش شده در این مطالعه بیان کننده ی این است که در بیماران مبتلا به پسوریازیس سطوح CRP در سرم، بالا می رود که این مقدار افزایش به درجه ی فعالیت بیماری پوستی بستگی دارد. که فعالیت بیماری پوستی نیز توسط نمرهی PASI سنجیده میشود.

CRP یک پروتئین واکنشی فاز حاد است و به عنوان یک بیومار کر التهاب سیستمیک شناخته می شود. در این مطالعه سطح CRP سرم بعد از درمان با فتوتراپی به طور معنی داری کاهش یافت (۰۰۰۱>P).

مطالعه ای که توسط Biljan و همکاران روی ۷۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس:

در مطالعه ای که توسط Biljan و همکاران روی ۷۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس انجام شد، مشاهده شد که پارامترهای التهابی مثل CRP سرم به طور معنیداری با تظاهرات بالینی بیماری پسوریازیس ارتباط دارد (۰۰۰۵>P) و نتایج بیان کننده ی این بود که پسوریازیس یک بیماری التهابی است که بالارفتن سطح پاسخ های التهابی با شدت بیماری رابطه دارد و از سنجش سطح CRP سرم به عنوان یک مار کر مهم پیش آگهی برای تشدید پسوریازیس می شود استفاده کرده

مطالعه ی مقطعی که روی ۷۳ بیمار مبتلا به پسوریازیس توسط Coimbra و همکارانش:

در یک مطالعه ی مقطعی که روی ۷۳ بیمار مبتلا به پسوریازیس توسط Coimbra و همکارانش انجام گرفت، مشاهده شد که سطح CRP با نمرهی PASI ارتباط دارد و هم چنین درمان با NB- UVB سبب کاهش سطح CRP در سرم بیماران می شود. در نتیجه پیشنهاد شد که CRP سرم به عنوان یک مار کر مفیدی برای تشخیص شدت پسوریازیس می باشد و از آن برای پایش فعالیت بیماری یا پاسخ به درمان استفاده کرد؟

مطالعه ی دیگری که توسط Chodorowska بر روی ۱۷۵ بیمار مرد مبتلا به پسوریازیس انجام شد:

مطالعه ی دیگری که توسط Chodorowska بر روی ۱۷۵ بیمار مرد مبتلا به پسوریازیس انجام شد و فعالیت بالینی بیماری پسوریازیس بر طبق نمرهی PASI محاسبه شده بود، نشان داد که سطح CRP سرم در فاز حاد بیماری افزایش داشت (۰۰۰۱>P)”.

مطالعه ای که توسط Strober و همکارانش روی بیماران مبتلا به پسوریازیس:

مطالعه ای که توسط Strober و همکارانش روی بیماران مبتلا به پسوریازیس جهت بررسی تأثیر اتاترسپت (Etanercept) در سطح CRP سرم انجام گردید مشخص شد که بیماران مبتلا به پسوریازیس نوع پلاکی متوسط تا شدید پوستی با بالارفتن سطح CRP سرم به طور معنی داری همراه می باشد.

استفاده از مارکرهای التهابی مخصوصأ hs- CRP برای بررسی شدت پسوریازیس و پاسخ به درمان:

در مطالعه ای که توسط Kanelleas و همکاران با عنوان نقش مارکرهای التهابی در ارزیابی شدت بیماری و پاسخ به درمان در بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شد، نشان داده شد که بعد از درمان مارکرهای التهابی مثل CRP سرم کاهش می یابد (۰۰۰۱>P) و نمرهی PASI با hs – CRP ارتباط داشت و نتیجه گیری شد که از مارکرهای التهابی مخصوصأ hs- CRP برای بررسی شدت پسوریازیس و پاسخ به درمان می شود استفاده نمود. و ترکیبی از مارکرهای التهابی مثل CRP به همراه نمرهی PASI ممکن است نشان دهنده ی وضعیت التهابی در پسوریازیس باشد.

سطح CRP در سرم بیماران با پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید بالا میباشد:

با توجه به مطالعات فوق و نتایج حاصل از بررسی های ما مشخص شد که سطح CRP در سرم بیماران با پسوریازیس پلاکی متوسط تا شدید بالا میباشد و این نشان دهنده ی این است که پسوریازیس یک بیماری التهابی سیستمیک بوده و درمان با فتوتراپی با NB – UVB با طول موج ۳۱۱ نانومتر منجر به بهبودی ضایعات پسوریازیسی می گردد و هم چنین سطح CRP سرم را کاهش می دهد که مطالب فوق توسط بررسی های آماری انجام شده بین ارتباط سطح CRP سرم و نمره ی PASI سنجیده شده، بر اساس مشاهدات و معاینات بالینی بیماران مبتلا به پسوریازیس مشخص می گردد. جهت بررسی عوارض جانبی مزمن فتوتراپی با NB- UVB ، مطالعات بیشتر و هم چنین پیگیری طولانی مدت بیماران لازم است.

بررسی سطح پرولاكتین سرم در بیماران مبتلا به پسوریازیس

پسوریازیس یک بیماری مزمن التهابی است که به نظر میرسد تحـت تأثیر عوامـل ژنتیـک و ایمونولوژیـک ایجـاد میگردد. مطالعات متعدد نشان داده اند که هورمونهای مختلف مانند پرولاکتین احتمـالاً نقـش مهمـی در ایجـاد و گـسترش ایـن بیماری دارند. این مطالعه با هدف تعیین سطح سرمی پرولاکتین در بیماران مبتلا به پسوریازیس و مقایسه ی آنان بـا افـراد سـالم انجام گرفته است.

پسوریازیس و انواع آن:

پسوریازیس یک بیماری شایع، مزمن و عود کننده است که با پلاکهای مدور، اریتماتو و پوسته دار مشخص می شود. پسوریازیس انواع مختلف بالینی از قبیل اشکال پلاکی، معکوس، پوسچولار و اریترودرمیک دارد. این بیماری همچنین می تواند درگیری اعضایی مانند سر، ناخن و مفاصل را ایجاد نماید. شیوع این بیماری در جمعیت عمومی، ۳-۱٪ (متوسط ۲٪) گزارش شده است.

علت پسوریازیس پیچیده و به خوبی شناخته نشده است:

علت پسوریازیس پیچیده و به خوبی شناخته نشده است در کنار فاکتورهای مختلفی که در پاتولوژی آن نقش ایفا می کنند هورمونها نیز شرکت دارند. پرولاکتین هورمونی نوروپپتیدی است که بطور اصلی در ساقه هیپوفیز تولید می شود و یک ایمونومدولاتور مهم به حساب می آید هر چند در نواحی خارج هیپوفیز نیز می تواند تولید گردد.

گیرنده های پرولاکتین روی کراتینوسیت های پوست دیده شده اند و نشان داده شده است که این هورمون به طور موثری منجر به رشد کراتینوسیت ها در پسوریازیس می شود. همچنین پرولاکتین ارتشاح سلول T تیپ یک را در ضایعات پسوریازیس از طریق بعضی کموکین ها القا می کند (اینترفرون گاما). در پاره ای از مطالعات تشدید پسوریازیس در حضور پرولاکتینوما دیده شده است. به دلیل رویکرد جدید به سمت مطالعات پایه درباره نقش بالینی پرولاکتین و مطرح شدن روش های تشخیصی و درمانی جدید پسوریازیس به ویژه با استفاده از داروهای کاهنده پرولاکتین مانند بروموکریپتین در این مطالعه به تعیین سطح سرمی این هورمون در بیماران مبتلا به پسوریازیس، ارتباط آن با شدت بیماری و مقایسه ی آنها با افراد سالم پرداخته شد.

روش کار بررسی سطح پرولاکتین سرم در بیماران مبتلا به پسوزیاریس (دکتر اکرم انصار، دکتر زهرا امامی بیمارستان پوست فرشچیان همدان):

در این مطالعه ی مورد- شاهدی، ۲۴ نفر از بیماران مبتلا به پسوریازیس که در فاصله زمانی یک سال به درمانگاه و بخش پوست بیمارستان فرشچیان همدان مراجعه کرده بودند، بررسی شدند.

معیارهای ورود به مطالعه افرادی بودند که بیماری آنها بر اساس معاینه بالینی و سپس بیوپسی پوست و بررسی پاتولوژی محرز شده بود و حداقل در یک ماه گذشته تحت هیچگونه درمان دارویی موضعی و سیستمیک جهت ضایعات خود قرار نگرفته بودند. برای گروه کنترل نیز ۲۴ نفر از افراد سالم داوطلب مراجعه کننده به درمانگاه پوست که از نظر سن و جنس، با گروه مورد همسان سازی شده بودند انتخاب گردیدند. افراد گروه کنترل هیچگونه بیماری پوستی و یا سیستمیک نداشتند. اطلاعات دموگرافیک و بالینی بیماران توسط یک متخصص مجرب در پرسشنامه ثبت گردید.

در هر دو گروه معیارهای خروج از مطالعه وجود هر گونه بیماری مزمن، اتوایمیون و سایر بیماریهای التهابی غیر از پسوریازیس طی سه ماه گذشته بود. همچنین سابقه مصرف داروهایی که سطح پرولاکتین را تغییر می دهد (داروهای ضدافسردگی و ضد جنون، استروژن، H2 بلاکر، متیل دوپا، متوکلوپرامید، فنوتیازین، رزرپین، ور راپامیل و…) هر گونه شرایطی که سطوح هورمون را تغییر میدهد (تروما به سر، پرولاکتینوما، بیماری های هیپوتالاموس، تیرویید و کلیه ) و بدخیمی یا شرایط خاص فیزیکی و روحی که منجر به مخدوش کردن نتایج می شد لحاظ گردید. در زنان، بارداری، شیردهی و نامنظمی قاعده گی نیز جزو موارد خروج در نظر گرفته شد.

برای اندازه گیری میزان پیشرفت یا بهبود این بیماری از استاندارد Psoriasis Area & Severity Index ; PASI استفاده شد در این استاندارد چهارفاکتور مختلف اندازه گیری میشود که عبارتند از:

ضخامت پوست،

پوسته ریزی،

آریتم (قرمزی پوست)

وسطح پلاکهای روی پوست.

این فاکتورها باید در چهار قسمت سر، بدن، دست و پای بیمار اندازه گیری شود. بیمارانی که در جهی شدت بیماری آنها برحسب سیستم امتیازدهی PASI تا ۷/۵ بود، در گروه با | شدت خفیف، از ۷/۵ تا ۵ /۱۲ در گروه متوسط و بیش از ۵ /۱۲ در گروه شدید طبقه بندی شدند. لازم به ذکر است که حداقل درجهی شدت بیماری ۱ و حداکثر آن ۲۰ می باشد. و از همه شرکت کنندگان در مطالعه، ۵ میلی لیتر خون وریدی جهت اندازه گیری سطح سرمی پرولاکتین در وضعیت ناشتا گرفته شد.

نمونه ها به آزمایشگاه رفرانس ارسال شده، با بهره گیری از روش ELISA مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. جهت نگهداری، نمونه ها در دمای ۲۰- سلسیوس منجمد شدند. کیت ها نیز در دمای  ۸- ۲ سلسیوس در یخچال نگهداری گردیدند. کیت مورد استفاده جهت اندازه گیری پرولاکتین قادر به اندازه گیری در محدوده ۵/۲±۸/۳۶ نانوگرم در میلی لیتر بود. باتوجه به این واقعیت که افراد هیپوتیرویید سطح پرولاکتین بالاتری دارند، سطح TSH سرم نیز در تمام شرکت کنندگان طرح، جهت پیدا کردن هرگونه هیپوتیروییدی همزمان چک شد و مقادیر غیر طبیعی از مطالعه خارج شدند. کیت مورد استفاده جهت اندازه گیری TSH قادر به اندازه گیری در محدوده ۶/۵-۰/۳۵ میکروگرم در میلی لیتر بود.

پس از تایید و تصویب طرح توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی همدان، روند درمان با رضایت آگاهانه، آزادانه و کتبی افراد صورت گرفت. هیچگونه مداخلهی درمانی خارج از روال توضیح داده شده، صورت نپذیرفت و هزینه ی آزمایشات بر افراد تحمیل نگردید. مشخصات و اطلاعات بیماران کاملا محفوظ و محرمانه ماند و به بیماران راجع به طرح توضیح کافی داده شد.

تمامی اطلاعات به دست آمده وارد نرم افزار SPSS نسخه ۱۹شده، با استفاده از آزمون ا مستقل و آنالیز واریانس (ANOVA) تجزیه و تحلیل گردیدند. همچنین از تست های man witney و kruskal wallis استفاده گردید.

نتایج:

افراد دو گروه از نظر جنس و سن با تناظر یک به یک انتخاب شدند. از مجموع ۴۸ فرد بررسی شده ۳۳ نفر (۷۵ / ۶۸ ) مرد و ۱۵نفر (%۲۵/ ۳۱) زن بودند. افراد مورد بررسی در محدوده سنی ۷۷-۲۱ سال با میانگین ۴۵/۷±۹/۱۵ سال بودند (جدول ۱). همچنین میانگین مدت زمان ابتلا در بیماران، ۱۲/۹±۸/۶ سال بود.

در آزمون آماری انجام شده با توجه به مقدار ۸۶٫۰=P بدست آمده ارتباط معنادار آماری بین سطح سرمی پرولاکتین و شدت بیماری یافت نشد. سطح سرمی پرولاکتین در بیماران در محدوده ۲۰-۸/۲
نانو گرم در میلی لیتر و در افراد سالم در محدوده ۵-۵/۲ نانو گرم در میلی لیتر در جدول ۳ مشاهده می شود.

با توجه به نتایج جدول و مقدار ۰٫۰۴=P بدست آمده از آزمون آماری می توان تفاوت معنی داری را بین میانگین سطح سرمی پرولاکتین در بیماران مبتلا به پسوریازیس و افراد سالم پذیرفت.

مطالعه ای که عزیز زاده و همکاران در سمنان:

مطالعات اندکی به بررسی سطح سرمی پرولاکتین در بیماران پرداخته اند. در مطالعه ای که عزیز زاده و همکاران در سمنان و روی ۳۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس در مقایسه با ۳۰ فرد سالم انجام دادند، ارتباط بین شدت بیماری پسوریازیس و سطح سرمی پرولاکتین مشخص شد. (۰٫۰۰۳=P ) هر چند که متوسط پرولاکتین سرم در افراد پسوریازیس به طور معنی داری بالاتر از گروه کنترل نبود.

مطالعه دیلم کاریرز و همکاران:

دیلم کاریرز و همکاران در سال ۲۰۱۱ در بارسلونا به مقایسه سطح سرمی پرولاکتین در ۲۰ نفر قبل و بعد از درمان موضعی با پماد تاکلسیتول پرداختند. بر اساس یافته های آنها سطح سرمی پرولاکتین در بیماران به طور معنی داری بیشتر از افراد سالم بود ( ۱٫ ۰۰۰>P) و بعد از درمان به طور معناداری این سطح کاهش یافت ( ۱٫ ۰۰۰=P). همچنین بین سطح سرمی پرولاکتین و PASI نیز ارتباط معناداری وجود داشت ( ۲ ۰٫۰=P).

مطالعه گور پلی اوغلو که در سال ۲۰۰۸ در اروپا:

در مطالعه گور پلی اوغلو که در سال ۲۰۰۸ در اروپا انجام شد، ۳۹ بیمار مبتلا به پسوریازیس با ۳۶ فرد سالم مقایسه شدند، ۹ بیمار سطح بالای پرولاکتین را نشان دادند اما زیر ۱۰۰ نانوگرم در هر میلی لیتر بود (که حداقل میزان برای تشخیص پرولاکتین مطالعه حاضر می باشد) و اختلاف مشخصی بین سطوح پرولاکتین در بین بیماران و گروه کنترل یافت نشد. همچنین ارتباط آماری معنی داری نیز بین شدت بیماری پسوریازیس و سطوح پرولاکتین دیده نشد.

مطالعه ای که توسط فرهاد هند جانی و همکاران در شیراز:

در مطالعه ای که توسط فرهاد هند جانی و همکاران در شیراز روی ۹۰ فرد انجام شد، رابطه ای بین سطح سرمی پرولاکتین در دو گروه کنترل و بیمار پیدا نشد. همچنین بین شدت پسوریازیس و پرولاکتین رابطه ای یافت نشد ( ۶۰۴ . ۰ = P) ایشان پیشنهاد کرده اند که مطالعات بیشتری بر روی سطح سرمی پرولاکتین در مبتلایان به پسوریازیس انجام گیرد تا نقش دقیق آن در پاتوژنز بیماری مشخص شود.

مطالعه رباطی و همکاران در بیمارستان شهدای تجریش تهران:

مطالعه رباطی و همکاران در بیمارستان شهدای تجریش تهران بر روی سطح سرمی گروهی از هورمون ها (تیرویید، پرولاکتین و کورتیزول) در ۳۰ بیمار مبتلا به پسوریازیس و مقایسه آن با افراد سالم نشان داد که بین سطح سرمی پرولاکتین در بیماران و گروه کنترل اختلاف آماری معنی داری وجود ندارد اما یک کاهش واضح پرولاکتین بعد از درمان مشاهده شد ( ۵٫ ۰۰۰>P). همچنین هیچ ارتباطی بین سطح هورمونها و PASI مشاهده نگردید.

بیشتر بودن سطح سرمی پرولاکتین در بیماران پسوریاتیک در مطالعه حاضر منطبق با یافته های اکثر مطالعات ذکر شده است، هر چند که با توجه به تناقض های دیده شده در نتایج مطالعات مختلف بخصوص بین شدت بیماری پسوریازیس و سطوح پرولاکتین، به نظر می رسد انجام بررسی های وسیعتر در این زمینه مورد نیاز باشد. همچنین از آنجایی که نقش خصوصیات ژنتیکی جوامع مختلف بر سطوح سرمی هورمونهای بررسی شده غیر قابل کتمان است، توصیه میشود مطالعات بیشتری به ویژه با رویکرد ژنتیکی در این زمینه صورت گیرد.

نتیجه نهایی:

یافته های مطالعه حاضر نشان داد که تفاوت پیدا شده بین سطح خونی پرولاکتین در گروه بیماران و افراد سالم معنی دار است ولی ارتباطی بین شدت بیماری و سطح سرمی پرولاکتین یافت نشد. بالا بودن سطح سرمی پرولاکتین در بیماران پسوریازیس ممکن است به عنوان یک نشانگر بیولوژیک در فعالیت بیماری نقش ایفا کند.

سپاسگزاری:

این مقاله حاصل پایان نامه دستیاری پوست می باشد و برای انجام آن از کمک مالی هیچ مؤسسه یا ارگانی استفاده نشده است. بر خود لازم می دانیم از سرکار خانم دکتر فرزانه اثنی عشری مشاور آماری و کلیه بیمارانی که با حضورشان امکان انجام این طرح رافراهم نمودند سپاسگزاری کنیم. همچنین مراتب قدردانی خود را از کلیه اساتید، دستیاران و پرسنل محترم بخش پوست بیمارستان فرشچیان همدان اعلام میداریم.

بررسی اثر داروی بربرین بر روی بیماران مبتلا به پسوریازیس

پسوریازیس یک بیماری شایع پوست می باشد که به وسیله ایجاد ضایعات پوسته پوسته سفید و نقره ای روی پوست نواحی مختلف بدن مثل دست و پا خود را نشان می دهد. دلایل زیادی از جمله عوامل ژنتیکی، محیطی و خود ایمنی در ایجاد این بیماری دخیلند. میزان شیوع این بیماری در جوامع مختلف ۱ تا ۳ درصد گزارش شده است. بیماران مبتلا به پسوریازیس به دلیل ماهیت مزمن بیماری معمولا از داروهای شیمیایی مختلفی مثل متوترکسات، سیکلوسپورین و کورتیکواستروئیدها استفاده می کنند که دارای عوارض جانبی متعددی می باشند. در سال های اخیر، استفاده از داروهای گیاهی که در مقایسه با داروهای شیمیایی عوارض کمتری دارند و راحت تر توسط بیماران پذیرفته می شوند، در جهت درمان بیماران مبتلا به پسوریازیس در مطالعات مختلفی به کار رفته است. از داروهای گیاهی به کار رفته در درمان این بیماران می توان به داروی گیاهی زرشک (Berberis Vulgaris or Berberine) اشاره کرد که حاوی مقادیر زیادی آلكالوئيد از جمله پروٹوبربرین ها (بربرین، پالماتين و جانوریژین) و مشتقات ایزو کینولين (اوکسی آکانتین و بریامین) است ۔ سه آلكالوئيد بربرین، او کسی آکانتین و بریامین از مهم ترین مواد موجود در زرشک هستند که دارای خاصیت ضد پسوریازیس، ضد سرطان، ضد تومور، ضد افسردگی، ضد التهاب، ضد اکسیدان، ضد تکثیر سلولی، ضد ویروسی و ضد میکروبی هستند. هم چنین، از بربرین در درمان بیمارهای آرتریت روماتوئید، اختلالات عصبی و فشار خون بالا نیز استفاده می شود. گونه دیگری از گیاه زرشک بنام ماهونيا آکوئی فوليوم (Mahonia Aquifolium) نیز وجود دارد که از نظر خواص مانند گونه اصلی است. ماهونيا آکوئی فولیوم در چند مطالعه در درمان بیماران پسوریازیس بکار رفته و موثر واقع شده است. در مطالعه حاضر سعی شده است که تأثیر درمانی بربرین به عنوان یک داروی گیاهی در درمان بیماران مبتلا به بیماری پسوریازیس بررسی شود.

مواد و روش ها:

پژوهش حاضر به روش کار آزمایی بالینی دوسوکور تصادفی شده می باشد که جهت بررسی تاثیر داروی گیاهی بربرین در بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به درمانگاه پوست بیمارستان امام خمینی اهواز در فاصله زمانی مرداد تا دی ماه ۱۳۹۰ و با روش نمونه گیری تصادفی ساده انجام گردیده است. در مطالعه حاضر بیماران مبتلا به پسوریازیس جمعا ۸۱ نفر بودند که پس از کسب معیارهای ورود به مطالعه ۶۰ بیمار انتخاب شد که به طور مساوی، تصادفی و دوسو کور در دو گروه ۳۰ نفری قرار گرفتند. نحوه کورسازی بدین صورت بود که داروها به شکل تیوبهای سفید رنگ و شبیه یکدیگر تهیه شد و فرد نمونه گیر و شرکت کنندگان از ترکیب آنها بی اطلاع بودند. داروها تحت بسته بندی ۱ (گرم بربرین) و ۲ (کرم دارونما) استفاده گردید. معیارهای ورود به مطالعه شامل ابتلا به نوع خفیف و متوسط پسوریازیس، سن بالاتر از ۲ سال و کمتر از ۶۰ سال، عدم حاملگی و شیردهی در زنان)، عدم حساسیت به دارو و امضا نمودن فرم رضایت بود. انتخاب بیماران با تأیید متخصص پوست انجام گرفت. کرم بربرین و دارونما در ظرف های کاملا مشابه و به صورت استاندارد توسط متخصص داروشناسی در یک داروخانه تهیه شد. بیماران یک گروه کرم بربرین و گروه دیگر دارونما (تولیدی شرکت ثمین دارو را به مدت ۶ ماه روزانه دو بار (صبح و عصر) در محل ضایعات پوستی خود استفاده نمودند. هم چنین به بیماران هشدارهای لازم در مورد عدم استفاده از دارو در مناطق زخمی، عدم تماس دارو با چشم و شستشوی دست با آب پس از استفاده از دارو، داده شد. پس از وارد شدن بیماران به مطالعه هفت نوبت ویزیت در قبل از ورود به مطالعه و پایان هر ماه تا ماه ششم (برای هر بیمار از شروع درمان صورت گرفت. برای هر بیمار فرمی تهیه شد و اطلاعات فوق در آن ثبت می گردید. ضایعات پوستی بیماران با استفاده از ابزار Psoriasis Area Scoring (Index) PASI در طول دوره درمان ارزیابی شد. ابزار PASI جهت تشخیص شدت و گستردگی ضایعات پوست بیماران پسوریازیس استفاده میشود. در این ابزار دامنه امتیاز دهی از صفر (عدم وجود ایندوراسيون (سفتی)، ارینم (قرمزی) و پوسته ریزی) تا ۴ (وجود ایندوراسيون (سفتی)، اریتم (قرمزی) و پوسته ریزی با شدت بالا در کل بدن) می باشد. شدت ایندوراسيون، اریتم و پوسته ریزی و نهایتا پاسی اسکور ضایعات بر طبق فرمول زیر تعیین و در پرسش نامه ثبت گردید به این صورت که اریتم (قرمزی)، ایندوراسيون (سفتی) و پوسته ریزی بر اساس شدت به چهار درجه خفیف، متوسط، شدید و بسیار شدید تقسیم گردید.
PASI=0.1 (Eh+Ih+Sh) Ah+02(Eu+lu+Su) Au0 3(EI+II+AI)AI+0.4(EI+II+SI) AI Where E=erythema, l=indurations, S= scaling, A=area

طبق فرمول برای خفیف تا بسیار شدید به ترتیب نمره یک تا چهار در نظر گرفته شد. با توجه به این که در تمامی بیماران سطح گرفتاری زیر ۱۰ درصد بود ضریب آن در فرمول، یک قرار داده شد و بر اساس اعداد به دست آمده از فرمول، پاسی اسکور محاسبه گردید. سپس بیماران ۲ بار روزانه به مدت ۶ ماه (در قبل از ورود به مطالعه و پایان هر ماه تا ماه ششم) درمان و پیگیری شدند و پاسی اسکور بیماران اندازه گیری گردید. پاسخ به درمان بر اساس کاهش اسکور پسوریازیس بعد از درمان ارزیابی شد. از بیماران خواسته شد که در صورت مشاهده و احساس هر گونه عارضه جانبی آن را به اطلاع پژوهشگران برسانند.

بر اساس مطالعات مشابه و با روش مقایسه میانگین ها تعداد نمونه در هر گروه ۳۰ نفر بدست آمد و داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS نسخه ۱۷ و با روش آماری تحلیل واریانس با اندازه گیری های مکرر و آزمون مجذور کای بررسی و اطلاعات به صورت میانگین و انحراف معیار بیان شد. مقدار کمتر از ۰/۰۵ معنی دار تلقی شد.

جهت رعایت مسائل اخلاقی در تحقیق حاضر، طی هماهنگی با پزشکان معالج بیماران و تأیید شورای اخلاق دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز بررسی روی بیماران انجام گرفت. همچنین، بیماران اجازه داشتند در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری با تیم تحقیقاتی در هر زمانی از تحقیق از مطالعه خارج شوند. مطالعه حاضر با شماره IRCT201201305069N6 در مرکز ثبت کار آزمایی های بالینی ایران ثبت گردید و در شورای اخلاق پزشکی با کد اخلاق ۲۳- ۶۴/ ۱۲/ب به تصویب رسید.

یافته ها:

از مجموع ۶۰ بیمار مورد مطالعه، ۲۴ بیمار زن (۴۰ درصد) و ۳۶ بیمار مرد (۶۰ درصد) بودند. متوسط سن كل بیماران ۶۹/۴±۵۷/۳۹ (برای بیماران زن ۳۹ سال و بیماران مرد ۴۴ سال) بود. متوسط سن ابتلای بیماران به پسوریازیس ۳۴/۱±۱۸/۴ سال بود. ۳۷ بیمار (۷۵ درصد) مبتلا به نوع متوسط و ۲۳ بیمار (۲۵ درصد) مبتلا به نوع خفیف پسوریازیس بودند. همه بیماران در دو گروه درمانی، مطالعه را بدون ریزش نمونه تا به انتها طی کردند.

پس از ۶ ماه درمان، میزان شدت ضایعات در گروه دریافت کننده کرم بربرین در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما کاهش چشم گیری نشان داد به طوری که میانگین نمره PASI گروه دریافت کننده کرم بربرین از ۹۹/۳ به ۱۱/۲ و در گروه دریافت کننده دارونما از ۳٫۹۸ به ۷۱/ ۳ کاهش یافت (جدول ۱). اختلاف میانگین نمره عددی PASI قبل از دریافت کرم بربرین و دارونما تا ماه سوم معنی دار نبود ولی در طول ماه های چهارم تا ششم از نظر آماری معنی دار بود ( ۰۱۳۵ /۰>p) (نمودار ۱). در اوایل دوره درمان، ۴ بیمار از حس سوزش و خارش پس از استفاده از کرم پرپرین شاکی بودند که پس از گذشت ۱ ماه این عوارض از بین رفت.

NewPicture1024

بحث:

در مطالعه حاضر، کرم بریرین که برگرفته از گیاه دارویی زرشک می باشد در محل ضایعات پوستی بیماران مصرف گردید و اثرات بهبودی را در ضایعات پوستی بیماران نشان داد. با به کار بردن کرم بربرین به مدت ۶ ماه مداوم در محل ضایعات پوستی توسط بیماران، مجموع نمره PASI، بهبودی مشخصی را از قبل از شروع درمان تا انتهای ماه ششم درمان نشان داد. همچنین، در گروه دریافت کننده دارونما، مجموع نمره PASI، بهبودی مشخصی را از قبل از شروع درمان تا انتهای ماه ششم درمان نشان نداد. با بررسی نتایج می توان دریافت که مصرف کرم بربرین باعث کاهش بیشتر میزان ضایعات پوستی بیماران شده و توانسته است یک روند نزولی را در کاهش نمره PASI در قبل از شروع درمان تا انتهای درمان داشته باشد. در یک کارآزمایی بالینی که توسط برنشتاین و همکاران در سال ۲۰۰۶ با هدف درمان پسوریازیس با عصاره زرشک در طول ۱۲ هفته بر روی ۲۰۰ بیمار انجام گرفت مشخص شد که گروهی که داروی زرشک را دریافت نمودند نسبت به گروه کنترل بهبودی بیشتری داشتند و در ضمن بیماران عوارض مختصری همچون حس سوزش و راش های پوستی در محل استعمال کرم را گزارش کردند (۹). در مقایسه می توان گفت که در مطالعه حاضر نیز با گذشت زمان و رسیدن به ماه های آخر از شدت ضایعات پوستی در گروه استفاده کننده از داروی اصلی (کرم بریرین) بیشتر کاسته شد و نواحی پوستی مبتلا نیز در این گروه رنگ بهتری به خود گرفت. هرچند که در گروه دارونما هم کاهشی در مشکلات پوستی این بیماران با توجه به کاهش نمره مقیاس PASI مشاهده گردید ولی این کاهش کمتر از گروه مصرف کننده بربرین بود. این یافته ها بیان کننده همسو بودن نتایج مطالعه برنشتاین و همکاران با مطالعه حاضر می باشد. هم چنین عوارض خاصی در مطالعه حاضر در مقایسه با مطالعه برنشتاین و همکاران توسط بیماران گزارش نگردید. در یک مطالعه دیگر نیز که توسط گالیور و دانسکی در سال ۲۰۰۵ بر روی بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شد، مشخص گردید که عصاره داروی گیاهی زرشک بر روی ضایعات پوستی این بیماران موثر می باشد. در دو مطالعه دیگر بر روی بیماران مبتلا به درماتیت پوستی که یک بیماری التهابی پوست می باشد، داروی بربرین موثر شناخته شد و توانست از میزان التهاب پوست کم کند. از مقایسه نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعات دیگر می توان دریافت که داروی گیاهی زرشک در کاهش مشکلات پوستی بیماران پسوریازیس موثر بوده است. از دلایل این پاسخ ها و تاثیرات مثبت درمانی می توان به اثر مهاری بربرین بر لیپواکسیژنازها و سیتوکین های التهایی مختلف (محصولات حاصل از متابولیسم لیپواکسیژناز، در بروز پسوریازیس دخالت دارند) که باعث اثر ضد التهابی و آنتی اکسیدانی بر روی پوست می شود و از شدت ضایعات پوست می کاهد و هم چنین، تأثير بربرین بر مکانیسم های ایمنی سلولی و جلوگیری از تکثیر بیش از حد کراتینوسیت ها اشاره کرد.

نتیجه گیری:

و با توجه به تأثیر مشخص کرم بربرین و کاهش بیشتر علائم در بیماران مبتلا به پسوریازیس در مقایسه با گروه استفاده کننده از دارونما، توصیه میشود که از داروهای با پایه گیاهی، بیشتر در درمان این بیماران استفاده شود به ویژه این که در مقایسه با داروهای سنتی درمان کننده این بیماران، عارضه خاصی را هم برای بیماران به دنبال ندارند، ایمن تر هستند و بهتر از طرف بیماران تحمل می شوند. در نهایت با توجه به مشکلات زیاد بیماران پسوریازیس و درمان های ناکافی آنها لزوم انجام مطالعات بالینی بیشتر در جهت شناسایی درمان های بهتر دارویی پیشنهاد می گردد.

تشکر و قدردانی بدین وسیله نویسندگان مقاله متذکر می شوند که در انجام تحقيق فوق از کمک مالی خاصی بهره مند نبودند. همچنین، از زحمات مسئولین محترم آموزشی و پژوهشی دانشگاه آزاد اسلامی واحد گچساران، مسئولین بیمارستان امام خمینی اهواز و درمانگاه پوست که نهایت همکاری را در این مطالعه داشتند، سپاسگذاری می گردد.

مقاله پژوهشی:

علیرضا قربانی بیرگانی، پروین عابدی، کوروش زارع، سعید اسد پور
۱- مربی، گروه پرستاری، دانشگاه آزاد اسلامی واحد گچساران، گچساران، ایران
۲- استادیار، گروه مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، ایران
۳- مربی، گروه پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور، اهواز، ایران

شروع طرح تحقیقاتی با هدف بررسی تاثیر سلول های بنیادی در درمان پسوریازیس در پژوهشگاه رویان

مدیر درمان مرکز سلول درمانی پژوهشگاه رویان بیان کرد: در سال ۱۹۸۶، یک بیمار مبتلا به سرطان خون از یک بیمار مبتلا به پسوریازیس پیوند مغز استخوان دریافت کرد، بیمار از سرطان خون نجات یافت ولی ۶ ماه بعد دچار علائم پسوریازیس شد، در سال ۲۰۰۰، بیمار دیگری که همزمان مبتلا به سرطان خون و پسوریازیس بود تحت پیوند مغز استخوان از یک فرد سالم قرار گرفت و پس از ۳ ماه، سرطان خون و علائم پسوریازیس بیمار بهبود یافت.

باجوری ادامه داد: دو گزارش بالا از پیوند مغز استخوان بیماران مبتلا به پسوریازیس، موضوع استفاده از سلول های بنیادی فرد سالم برای کنترل علائم پسوریازیس را مطرح کرد؛ به تازگی یک طرح تحقیقاتی با هدف بررسی تاثیر سلول های بنیادی در درمان پسوریازیس در پژوهشگاه رویان شروع شده است، نتایج اولیه مطالعه نشان می دهد سلول درمانی می تواند به تخفیف علائم بیماران کمک کند.

استفاده از سلول درمانی در درمان بیماری پوستی صدف (پسوریازیس):

امیر باجوری مدیر درمان مرکز سلول درمانی پژوهشگاه رویان در گفت وگو با خبرنگار حوزه بهداشت و درمان گروه علمی پزشكی باشگاه خبرنگاران جوان؛ درباره استفاده از سلول درمانی در درمان بیماری پوستی صدف (پسوریازیس)، اظهار کرد: پسوریازیس یک بیماری ژنتیکی، خودایمن و مزمن پوستی است که در آن سرعت رشد سلول های پوست افزایش پیدا می کند و این بیماری با علائم پوسته ریزی و قرمزی پوست شناخته می شود؛ پسوریازیس درمان قطعی ندارد و درمان های فعلی تنها به کنترل علائم کمک می کنند.

درمان های جدید برای بیماران پروانه ای:

وی تشریح کرد: اپیدرمولایزیس بلوزا یا بیماری پروانه ای یک بیماری ارثی ناشی از اختلال در ساخت پروتئین های متصل کننده سلول های پوست به یکدیگر است که اولین بار توسط دکتر هبرا در سال ۱۸۷۰ معرفی شد؛ اپیدرمولایزیس بلوزا یک بیماری ارثی است که پوست و غشاهای مخاطی را درگیر می کند، ویژگی این بیماری جدایی لایه های پوست از یکدیگر است، به طوری که پوست به شدت شکننده و کوچکترین آسیبی منجر به تاول و زخم پوستی می شود.

مدیر درمان مرکز سلول درمانی پژوهشگاه رویان افزود: شیوع این بیماری ۲ تا ۴ درصد در هر صد هزار نفر است و بر اساس تخمین ها می توان گفت شیوع این بیماری در ایران حدود دو هزار نفر باشد؛ در شدیدترین فرم این بیماری که ساخت کلاژن نوع ۷ در سلول های پوستی اختلال دارد، زخم های پوستی وسیع منجر به چسبیدن انگشتان به یکدیگر و ناتوانی بیماران در انجام فعالیت های روزانه و محرومیت از تحصیل می شود.

وی در پایان یاد آور شد: در حال حاضر درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد و هدف درمان ها کاهش درد بیمار و پیشگیری از ایجاد یا بدتر شدن زخم ها است.

بررسی اثر بتامتازون با گلیکولیک اسید در درمان پسوریازیس پوست سر

پسوریازیس یک بیماری شایع پوستی با پلاک های قرمز پوسته‌دار می ‌باشد و با توجه به درگیری شایع پوست سر در این بیماری مشکلات روانی اجتماعی را برای بیمار ایجاد می‌نماید. با توجه به مقاومت این بیماری در درمان های مختلف و عوارض مصرف استروئیدهای موضعی با بررسی اثر درمان گلیکولیک اسید ۱۰ درصد به همراه لوسیون بتامتازون ۰/۱ درصد با توجه به حجم کورتون کمتر در مصرف داروهای ترکیبی مذکور نسبت به مصرف استروئیدها به تنهایی در صورت موثر بودن می‌تواند بعنوان درمان مناسبی برای پسوریازیس پوست سر استفاده شود.

بررسی مقایسه‌ای اثر لوسیون بتامتازون با لوسیون گلیکولیک اسید به همراه بتامتازون در درمان پسوریازیس پوست سر در افراد مراجعه‌کننده به درمانگاه های پوست:

در مطالع ای که ۵۹ بیمار که ۵۵/۹ درصد آنها زن و ۴۴/۱ درصد آنها مرد بودند حضور داشتند که بین ۱۰ تا ۷۲ سال بودند. در پایان هفته هشتم بیماران گروه شاهد و مورد از نظر بهبود اریتم هیپرکراتوز و سطح ضایعه و تاثیر نهایی دارو دارای اختلاف معنی‌داری با هم بودند . اثربخشی بتامتازون ۰/۱ درصد و به همراه گلیکولیک اسید ۱۰ درصد، ۶۰ درصد و بتامتازون ۰/۱ درصد تنها ۱۰/۳ درصد برآورد شد.

اثربخشی بیشتر داروی گلیکولیک اسید در پسوریازیس پوست سر:

نتایج این مطالعه تا حدود زیادی با نتایج مطالعات قبلی همخوانی دارد. من حیث المجموع اثربخشی داروی گلیکولیک اسید ۱۰ درصد به همراه بتامتازون  ۰/۱ درصد از لوسیون بتامتازون والرات ۰/۱ درصد در درمان پسوریازیس پوست سر بطور قابل ملاحظه‌ ای بیشتر است. با توجه به اینکه در داروی جدید غلظت بتامتازون نصف ترکیب قبلی است و عوارض داروی جدید کمتر از قبلی است این دارو می‌تواند بعنوان ترکیبی مناسب جهت درمان پسوریازیس پوست سر جایگزین درمان با کورتونها به تنهایی شود.