درمان پسوریازیس با طیف خاصی از اشعه ماوراء‌بنفش:

اشعه خورشید از زمان های دور در درمان بیماری های مختلف پوستی به کار میرفته است. برهمین اساس دستگاه هایی ساخته شد که بخش های مفید این اشعه را تولید می کند. به درمان بیماری ها با این دستگاه نور درمانی یا فتوتراپی گفته می شود. در حال حاضر نور درمانی با اشعه ماورای بنفش باند باریک شایعترین روش نور درمانی در درمان بیماری های پوستی است. طول موج معمول اشعه ماورای بنفش نوع B بین ۳۲۰-۲۹۰ نانومتر است ولی اشعه ماورای بنفش باند باریک طول موج حدود ۳۱۱ نانومتر دارد. ثابت شده است که طول موج ۳۱۱ نانومتر مفید ترین بخش نور خورشید در درمان بیماری پسوریازیس است.

همچنین از نور درمانی با اشعه ماورای بنفش باند باریک میتوان در درمان بیماری های دیگر پوستی مثل درماتیت آتوپیک، لک و پیس، لیکنپلان، خارش و درموگرافیسم استفاده کرد. نور درمانی با اشعه ماورای بنفش باند باریک نسبت به نور درمانی با اشعه ماورای بنفش معمولی چهار مزیت دارد:

مدت اشعه درمانی کمتر ولی شدت آن بیشتر است؛

دوره درمان با باند باریک کوتاه تر است؛

احتمال پاسخ درمانی با باند کوتاه بیشتر است؛

پس از درمان با باند کوتاه بیمار مدت بیشتری در بهبودی میماند؛

آیا تاثیر اشعه ماوراء بنفش نوع A و نوع B بر روی بدن متفاوت است؟

اشعه ماوراء بنفش نوع (UVA) رنگدانه های ملانین را که در سطح بالایی سلولهای پوستی هستند، فعال می کند و باعث قهوه‌ای شدن پوست می شود که اغلب به سرعت هم ناپدید می شود. به علاوه (UVA) به لایه های عمیق‌تر پوست نفوذ کرده و بافت های همبند و عروق خونی را تحت تاثیر قرار می دهد. در نتیجه پوست به تدریج خاصیت ارتجاعی خود را از دست داده و شروع به چروک شدن می کند. بنابراین در معرض مقدار زیادی از اشعه (UVA) قرار گرفتن پیری زودرس را به دنبال خواهد داشت.

علاوه بر این، تحقیقات اخیر بر این نکته بسیار تاکید دارد که تابش دوز بالای این اشعه خطر توسعه سرطان های پوستی را افزایش می دهد. مکانیسم این آسیب (UVA) به طور کامل قابل درک نیست، اما طبق یک فرضیه معروف، اشعه‌ی (UVA) باعث افزایش تنش اکسیداتیو در سلول ها می شود.

اشعه ماوراء بنفش نوع (UVB) محرک تولید ملانین های جدید است که باعث افزایش شدید رنگدانه های تیره رنگ ظرف مدت چند روز می شود. این قهوه‌ای شدن پوست ممکن است مدت زیادی طول بکشد. (UVB) همچنین باعث تحریک سلول ها برای تولید اپیدرم ضخیم‌تر می شود . بنابراین (UVB) هم در تیره شدن پوست و هم در ضخیم شدن سلول های لایه بیرونی پوست (روپوست) تاثیرگذار است.

این عکس‌العمل ها را می توان نوعی واکنش دفاعی پوست برای جلوگیری از آسیب بیشتر اشعه های ماوراء‌بنفش دانست. اگرچه دوز بالای اشعه (UVB) باعث سوختگی می شود اما مکانیسم دقیق اثر اشعه (UVB) بر افزایش خطر ابتلا به سرطان هنوز ناشناخته است.

اشعه های ماوراء‌بنفش و چشم ها:

اشعه های ماوراء‌بنفش، علاوه بر پوست در اعماق مختلف چشم نیز نفوذ می کنند. در حالی که اشعه (UVB) به طور کامل توسط قرینه جذب می شود، اشعه (UVA) از لایه های سطحی عبور کرده و به لنز می رسد. در بزرگسالان تنها ۱ درصد از اشعه های ماوراء‌بنفش دریافتی به شبکه می رسد چراکه، قرینه و لنز که قبل از شبکه قرار دارند همانند فیلتر عمل می کنند. در مقابل نور مرئی به راحتی به شبکه نفوذ کرده، گیرنده ها را فعال می کند و باعث به وجود آمدن زنجیره‌ای از فرآیند های بیوشیمیایی برای تشکیل تصویری قابل مشاهده می شود.

اشعه های ماوراء‌بنفش و سیستم ایمنی بدن:

اغلب تحقیقات اخیر، بیشتر تمرکز خود را بر روی اشعه (UVB) قرار داده‌اند چراکه تاثیر آن در ایجاد نوسانات ایمنی بدن بیشتر از (UVA) است. اگرچه امروزه تمایل برای تحقیق راجع به تاثیر اشعه (UVA) بر بدن در حال افزایش است. اعتقاد بر این است که اشعه ماوراء‌بنفش توسط مولکولی در پوست جذب می‌شود که این امر منجر به وقوع تغیراتی در توزیع و فعالیت بعضی از مولکول ها و سلولهای کلیدی سیستم ایمنی بدن می شود.

این تغییر تعادل در پاسخ ایمنی در میان سلولها . آنتی بادی ها ممکن است باعث کاهش توانایی بدن در برابر برخی بیماری های خود ایمنی شود.

نوشته استفاده از اشعه ماوراء‌بنفش در درمان پسوریازیس اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.

مکانیسم عمل NBUVB در پسوریازیس

مکانیسم عمل NBUVB به طور دقیق شناخته شده نیست. عوامل ژنتیکی و مولکولی بسیاری از NBUVB نشات گرفته‌اند. شاخص ترین هدف مولکولی DNA ،NBUVB سلولی است. جذب اشعه UVB توسط نوکلئوتیدهای هسته DNA، به تشکیل فتوپروواکت DNA  می انجامد که عمدتا دیمر پیریمیدین است. این متوپروواکت ها با پیشرفت چرخه سلولی وارد عمل شده و باعث توقف رشد می شوند. این مکانیسم، مهمترین عامل در درمان پسوریازیس به نظر می رسد. چراکه باعث کاهش تقسیم سلولهای لایه های زیرین و نیز اپیدرم های لایه های بالاتر می شود. اشعه UVB همچنین باعث آزاد شدن پروستاگلاندین و تعدیل در تولید و ترشح سیتوکین می شود.

NBUVB تولید نوع ۱ سیتوکین اینترفرون A و اینترلوکین که القاء کننده آن است را در پوست های آسیب دیده کاهش می دهد. اشعه UVB باعث کاهش ضایعات سلول های مرده شده و نیز با آزاد کردن آپوپتز سلول های T را از اپیدرم و درم تخلیه می کند.

NBUVB باعث سرکوب عملکرد سلول های آنتی ژن شده، در نتیجه عملکرد این سلول ها را در تولید آنتی ژن به مهار خود در می آورد. یکی از زیرمجموعه های سلول T که به تازگی کشف شده است، Th17 نام دارد و به نظر می رسد که در هسته مرکزی پاتوژن های پسوریازیس قرار داشته باشد، بنابراین NBUVB علاوه بر سرکوب اثر کراتینوسیت ها باعث نوسان سیستم ایمنی نیز می شود. همچنین بر اساس هر فوتون، UVB دارای انرژی بیشتری است اما به دلیل برخورداری از طول موج کوتاهتر، نفوذ آن سطحی است و تنها بر کراتینوسیت های اپیدرمی و سلول های لانگرهانس اثر می گذارد.

موارد منع مصرف NBUVB در پسوریازیس:

به طور کلی، استفاده از NBUVB  برای بیماران حساس به نور ماوراء بنفش و یا بیمارانی که سابقه بدخیمی پوستی دارند، ممنوع است. این شرایط شامل حال بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوی، گزرودرما پیگمنتوزوم، و کسانی که آرسنیک از هر نوع آن دریافت کرده اند و یا کسانی که پرتو درمانی یونیزه انجام داده‌اند یا سابقه قبلی سرطان های ملانومی و غیر ملانومی دارند نیز می شود.

موارد منع مصرف دیگری نیز وجود دارد که شامل حال افرادی می شود که ترس از مکان های بسته دارند و یا به علت عدم توانایی یا کهولت سن قادر به ایستادن در محفظه فتوتراپی نیستند.

دزیمتری و فرکانس قرار گرفتن در معرض NBUVB در پسوریازیس:

بهترین حالت فتوتراپی رسیدن به بهبود کامل در پسوریازیس با استفاده حداقلی از اشعه است. حتی دوز پایین اشعه UV، با کمترین شدت ممکن نیز می تواند عوارض جانبی خود را بر جا بگذارد. دوز اولیه باید چه مقدار باشد؟ هر چند وقت یک بار بیمار باید فتوتراپی شود؟ در هر بار ویزیت دوز اشعه UV تا چه میزان باید افزایش پیدا کند؟ حداکثر دوز مجاز استفاده از این اشعه چه مقدار است؟

اگر چه پاسخ به این موارد سالیان سال است که در دست تحقیق می باشد، این جنبه فتوتراپی NBUVB به طور گسترده ای مورد توجه است.

اطلاعات و دستورالعمل های اولیه راجع به فتوتراپی باید به تمامی بیماران داده شود. که این اطلاعات شامل:

استفاده از عینک محافظ چشم؛

محافظت دستگاه تناسلی در مردان؛

اجتناب از قزاز گرفتن در معرض نور خورشید جز در مواقع ضروری؛

دست نزدن به لامپ های مهتابی در محفظه؛

استحمام نداشتن قبل از اشعه؛

پوشاندن قسمت هایی از بدن که در معرض نور خورشید قرار دارند مانند صورت و یا دست ها و استفاده از ضد آفتاب در این قسمت ها؛

به طور کلی افزایش دوز در NBUVB وابسته به پاسخ اریتم است.

پاسخ اریتم قبل از دومین جلسه فتوتراپی ارزیابی می شود و می تواند چهار حالت داشته باشد:

بدون اریتم؛

اریتم خفیف و به شدت محسوس-درجه یک؛

اریتم متوسط و بدون علامت- درجه دو؛

اریتم دردناک- درجه سه؛

که معمولا بیشتر از ۲۴ ساعت طول می کشد در موارد بدون مشکل و اریتم افزایش ۲۰ درصدی نسبت به آخرین مقدار دوز را شاهد خواهیم بود. در موارد اریتم درجه یک، دوز قبلی حفظ و افزایش دوز های بعدی با افزایش ۱۰ درصدی همراه است. در موارد اریتم درجه دو، یک دوره درمان را به تعویق می اندازیم و در ویزیت بعد شاهد افزایش ۱۰ درصدی دوز خواهیم بود در حالی که در اریتم درجه سه تا زمان بهبود کامل درمانی ارائه نمی شود، و در دوره بعد میزان دوز اولیه نصف شده و هر بار ۱۰ درصد افزایش می یابد.

در عکس زیر نمونه ای از پروتکل و چگونگی افزایش دوز های هر جلسه نسبت به جلسه قبل با روش درمانی NBUVB در بیمارستان های ایران قابل مشاهده است.

وین رایت و همکارانش نشان می دهند که مجموع دوزی که برای پاکسازی بیماری مورد نیاز است در آن دسته که افزایش ده درصدی داشتیم کمتر از آن دسته ای که افزایش بیست درصدی داشتیم بوده است. میانگین داروهای موردنیاز در دسته افزایش ده درصدی بیشتر بود و زمان عود پسوریازیس در هر دو دسته تقریبا مشابه بود.

دکتر بوزتپ و همکارانش اینگونه گزارش می دهند که تفاوتی بین تعداد جلسات و میزان پاسخ دو دسته مشاهد می شود. اما در هر دو، حداکثر دوز میانگین و پاسخ ها به طور چشمگیری به دسته افزایش ۲۰ درصدی بالاتر بود.

تعداد دفعات قرار گرفتن در معرض NBUVB، به طور کلی، ۳ الی ۵ مرتبه در هفته است. اثر گذاری دوبار در هفته در مقابل چهار بار در هفته و نیز سه بار در هفته توسط دکتر دیو و همکارانش برسی شد که مشاهده کردند فتوتراپی با دوز سه بار در هفته تاثیر چشمگیری در پاکسازی و زمان بهبودی پسوریازیس حاصل می کند.

اگر بیمار در گرفتن اشعه به هر دلیلی غیبت کرد، NBUVB می تواند طبق برنامه ریزی دوباره آغاز شود:

به این شکل که برای:

کمتر از یک هفته، آخرین دوز مصرفی را ادامه می دهیم،

برای یک تا دو هفته با دوز کمتر از ۲۵ درصد آخرین دوز مصرفی دوباره درمان را آغاز کنید.

و برای تاخیر دو تا سه هفته برای شروع دوباره آخرین دوز مصرفی را به نصف برسانید.

اگر درمان بیش از ۳ هفته متوقف شد یک چهارم دوز درمان را از آخرین دوز گرفته شده تنظیم کنید.

NBUVB به تدریج جایگزین BBUVB شد و به همان اندازه در مدیریت پسوریازیس موثر واقع شد. در بیماری عود کننده ای نظیر پسوریازیس، مدت زمان بهبودی بعد از فتوتراپی حائز اهمیت است، زیرا هیچ یک از روش های فتوتراپی یا درمان سیستماتیک عاری از عوارض جانبی نیستند.

دکتر گرین و همکارانش گزارش کرده‌اند که ۳۸ درصد بیماران درمان شده با روش NBUVB بعد از یک سال در بهبود کامل باقی مانده بودند در حالی که دکتر کالینز در گزارش خود این رقم را تا ۴۲ درصد در بین بیماران خود گزارش کرده است.

اجرای دوره های پس از درمان باعث شد تا ۵۵ درصد بیمارانی که از روش NBUVB استفاده کرده بودند، در بهبودی کامل باقی بمانند برخلاف آن ۳۳ درصدی که دوره های پس از درمان را اجرا نکرده بودند.

[aparat id=”mW9pr”]

عوارض NBUVB:

اریتم تنها عارضه کوتاه مدت این روش است. احتمال بروز اریتم در روش NBUVB، به دلیل طول موجی که دارد، به نظر بیشتر از روش PUVB است. در حالی که، احتمال به تعویق افتادن درمان به دلیل وجود اریتم در روش PUVB بیشتر است زیرا تداوم ماهیت اریتم ایجاد شده توسط این روش، بیشتر می باشد.

احتمال وقوع اریتم بسته به پروتکل درمانی اتخاذ شده از ۱۰ تا ۹۴ درصد، متفاوت است. نازک شدن ظاهر پلاک ها هشداری برای احامال بروز تاول است که می توان برای محافظت از قسمت های سالم پوست دوز مورد استفاده را کاهش داد.

خارش گاه به گاه نیز جزوء عوارض جانبی روش NBUVB بوده و در بعضی موارد گزارش شده است. اگرچه ممکن است ماهیت این خارش بیماری زمینه ای دیگری باشد و نه فتوتراپی.

استفاده از NBUVB ممکن است موجب ورم ملتهب و کراتیت نیز به دنبال داشته باشد. البته احتمال تشکیل آب مروارید در روش NBUVB بسیار کمتر از روش PUVB می‌باشد. نکته حائز اهمیت این است که در هنگام قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش با هر روشی، رعایت پروتکل حفاظت از چشم بسیار ضروری است.

دکتر جو، اخیرا احتمال برنزه شده در روش NBUVB را نیز گزارش کرده است. این برنزه شدن پوست در طول درمان به تدریج افزایش می یابد ولی در دوره پس از درمان و حداقل پس از ۱۰ هفته به حالت عادی برمی گردد.

اطلاعات کمی نیز راجب پتانسیل سرطان زایی روش NBUVB  منتشر شده است. تحقیقات انجام شده بر روی موش ها حاکی از آن است که خطر ابتلا به سرطان در روش NBUVB  کمتر از روش PUVB است. در همان تحقیق مشخص شد که در دوز های برایر NBUVB  وBBUVB، احتمال سرطان زایی NBUVB دو تا سه برابر بیشتر است اگرچه NBUVB  می تواند این ضعف را جبران کند چراکه تعداد جلسات لازم برای درمان پسوریازیس توسط روش NBUVB  بسیار کمتر از روش BBUVB است.

دکتر میرد و همکارانش گزارش کردند که از ۱۹۰۸ بیمار که طی سال ها توسط روش NBUVB  درمان شده اند، هیچ یک دچار سرطان و یا سایر ملانوم های بدخیم پوستی نشده اند.

نوشته جزئیات درمان پسوریازیس با روش فتوتراپی NBUVB اولین بار در سایت درمانی پسوریازیس پدیدار شد.