برچسب: روش

به طور کلی، استفاده از فتوتراپی (اشعه درمانی) با روش NBUVB در مواردی که پسوریازیس بیش از ۱۰ درصد سطح بدن را درگیر کرده است توصیه می شود. می توان از این روش حتی در درمان پسوریازیس محدودتر نیز استفاده کرد ولی با این شرط که درمان موضعی جوابگو نبوده یا نواحی درگیر اثرات منفی بر جسم و روان فرد برجا بگذارد.

مکانیسم عمل NBUVB در پسوریازیس

مکانیسم عمل NBUVB به طور دقیق شناخته شده نیست. عوامل ژنتیکی و مولکولی بسیاری از NBUVB نشات گرفته‌اند. شاخص ترین هدف مولکولی DNA ،NBUVB سلولی است. جذب اشعه UVB توسط نوکلئوتیدهای هسته DNA، به تشکیل فتوپروواکت DNA  می انجامد که عمدتا دیمر پیریمیدین است. این متوپروواکت ها با پیشرفت چرخه سلولی وارد عمل شده و باعث توقف رشد می شوند. این مکانیسم، مهمترین عامل در درمان پسوریازیس به نظر می رسد. چراکه باعث کاهش تقسیم سلولهای لایه های زیرین و نیز اپیدرم های لایه های بالاتر می شود. اشعه UVB همچنین باعث آزاد شدن پروستاگلاندین و تعدیل در تولید و ترشح سیتوکین می شود.

NBUVB تولید نوع ۱ سیتوکین اینترفرون A و اینترلوکین که القاء کننده آن است را در پوست های آسیب دیده کاهش می دهد. اشعه UVB باعث کاهش ضایعات سلول های مرده شده و نیز با آزاد کردن آپوپتز سلول های T را از اپیدرم و درم تخلیه می کند.

NBUVB باعث سرکوب عملکرد سلول های آنتی ژن شده، در نتیجه عملکرد این سلول ها را در تولید آنتی ژن به مهار خود در می آورد. یکی از زیرمجموعه های سلول T که به تازگی کشف شده است، Th17 نام دارد و به نظر می رسد که در هسته مرکزی پاتوژن های پسوریازیس قرار داشته باشد، بنابراین NBUVB علاوه بر سرکوب اثر کراتینوسیت ها باعث نوسان سیستم ایمنی نیز می شود. همچنین بر اساس هر فوتون، UVB دارای انرژی بیشتری است اما به دلیل برخورداری از طول موج کوتاهتر، نفوذ آن سطحی است و تنها بر کراتینوسیت های اپیدرمی و سلول های لانگرهانس اثر می گذارد.

موارد منع مصرف NBUVB در پسوریازیس:

به طور کلی، استفاده از NBUVB  برای بیماران حساس به نور ماوراء بنفش و یا بیمارانی که سابقه بدخیمی پوستی دارند، ممنوع است. این شرایط شامل حال بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوی، گزرودرما پیگمنتوزوم، و کسانی که آرسنیک از هر نوع آن دریافت کرده اند و یا کسانی که پرتو درمانی یونیزه انجام داده‌اند یا سابقه قبلی سرطان های ملانومی و غیر ملانومی دارند نیز می شود.

موارد منع مصرف دیگری نیز وجود دارد که شامل حال افرادی می شود که ترس از مکان های بسته دارند و یا به علت عدم توانایی یا کهولت سن قادر به ایستادن در محفظه فتوتراپی نیستند.

دزیمتری و فرکانس قرار گرفتن در معرض NBUVB در پسوریازیس:

بهترین حالت فتوتراپی رسیدن به بهبود کامل در پسوریازیس با استفاده حداقلی از اشعه است. حتی دوز پایین اشعه UV، با کمترین شدت ممکن نیز می تواند عوارض جانبی خود را بر جا بگذارد. دوز اولیه باید چه مقدار باشد؟ هر چند وقت یک بار بیمار باید فتوتراپی شود؟ در هر بار ویزیت دوز اشعه UV تا چه میزان باید افزایش پیدا کند؟ حداکثر دوز مجاز استفاده از این اشعه چه مقدار است؟

اگر چه پاسخ به این موارد سالیان سال است که در دست تحقیق می باشد، این جنبه فتوتراپی NBUVB به طور گسترده ای مورد توجه است.

اطلاعات و دستورالعمل های اولیه راجع به فتوتراپی باید به تمامی بیماران داده شود. که این اطلاعات شامل:

استفاده از عینک محافظ چشم؛

محافظت دستگاه تناسلی در مردان؛

اجتناب از قزاز گرفتن در معرض نور خورشید جز در مواقع ضروری؛

دست نزدن به لامپ های مهتابی در محفظه؛

استحمام نداشتن قبل از اشعه؛

پوشاندن قسمت هایی از بدن که در معرض نور خورشید قرار دارند مانند صورت و یا دست ها و استفاده از ضد آفتاب در این قسمت ها؛

به طور کلی افزایش دوز در NBUVB وابسته به پاسخ اریتم است.

پاسخ اریتم قبل از دومین جلسه فتوتراپی ارزیابی می شود و می تواند چهار حالت داشته باشد:

بدون اریتم؛

اریتم خفیف و به شدت محسوس-درجه یک؛

اریتم متوسط و بدون علامت- درجه دو؛

اریتم دردناک- درجه سه؛

که معمولا بیشتر از ۲۴ ساعت طول می کشد در موارد بدون مشکل و اریتم افزایش ۲۰ درصدی نسبت به آخرین مقدار دوز را شاهد خواهیم بود. در موارد اریتم درجه یک، دوز قبلی حفظ و افزایش دوز های بعدی با افزایش ۱۰ درصدی همراه است. در موارد اریتم درجه دو، یک دوره درمان را به تعویق می اندازیم و در ویزیت بعد شاهد افزایش ۱۰ درصدی دوز خواهیم بود در حالی که در اریتم درجه سه تا زمان بهبود کامل درمانی ارائه نمی شود، و در دوره بعد میزان دوز اولیه نصف شده و هر بار ۱۰ درصد افزایش می یابد.

در عکس زیر نمونه ای از پروتکل و چگونگی افزایش دوز های هر جلسه نسبت به جلسه قبل با روش درمانی NBUVB در بیمارستان های ایران قابل مشاهده است.

وین رایت و همکارانش نشان می دهند که مجموع دوزی که برای پاکسازی بیماری مورد نیاز است در آن دسته که افزایش ده درصدی داشتیم کمتر از آن دسته ای که افزایش بیست درصدی داشتیم بوده است. میانگین داروهای موردنیاز در دسته افزایش ده درصدی بیشتر بود و زمان عود پسوریازیس در هر دو دسته تقریبا مشابه بود.

دکتر بوزتپ و همکارانش اینگونه گزارش می دهند که تفاوتی بین تعداد جلسات و میزان پاسخ دو دسته مشاهد می شود. اما در هر دو، حداکثر دوز میانگین و پاسخ ها به طور چشمگیری به دسته افزایش ۲۰ درصدی بالاتر بود.

تعداد دفعات قرار گرفتن در معرض NBUVB، به طور کلی، ۳ الی ۵ مرتبه در هفته است. اثر گذاری دوبار در هفته در مقابل چهار بار در هفته و نیز سه بار در هفته توسط دکتر دیو و همکارانش برسی شد که مشاهده کردند فتوتراپی با دوز سه بار در هفته تاثیر چشمگیری در پاکسازی و زمان بهبودی پسوریازیس حاصل می کند.

اگر بیمار در گرفتن اشعه به هر دلیلی غیبت کرد، NBUVB می تواند طبق برنامه ریزی دوباره آغاز شود:

به این شکل که برای:

کمتر از یک هفته، آخرین دوز مصرفی را ادامه می دهیم،

برای یک تا دو هفته با دوز کمتر از ۲۵ درصد آخرین دوز مصرفی دوباره درمان را آغاز کنید.

و برای تاخیر دو تا سه هفته برای شروع دوباره آخرین دوز مصرفی را به نصف برسانید.

اگر درمان بیش از ۳ هفته متوقف شد یک چهارم دوز درمان را از آخرین دوز گرفته شده تنظیم کنید.

NBUVB به تدریج جایگزین BBUVB شد و به همان اندازه در مدیریت پسوریازیس موثر واقع شد. در بیماری عود کننده ای نظیر پسوریازیس، مدت زمان بهبودی بعد از فتوتراپی حائز اهمیت است، زیرا هیچ یک از روش های فتوتراپی یا درمان سیستماتیک عاری از عوارض جانبی نیستند.

دکتر گرین و همکارانش گزارش کرده‌اند که ۳۸ درصد بیماران درمان شده با روش NBUVB بعد از یک سال در بهبود کامل باقی مانده بودند در حالی که دکتر کالینز در گزارش خود این رقم را تا ۴۲ درصد در بین بیماران خود گزارش کرده است.

اجرای دوره های پس از درمان باعث شد تا ۵۵ درصد بیمارانی که از روش NBUVB استفاده کرده بودند، در بهبودی کامل باقی بمانند برخلاف آن ۳۳ درصدی که دوره های پس از درمان را اجرا نکرده بودند.

[aparat id=”mW9pr”]

عوارض NBUVB:

اریتم تنها عارضه کوتاه مدت این روش است. احتمال بروز اریتم در روش NBUVB، به دلیل طول موجی که دارد، به نظر بیشتر از روش PUVB است. در حالی که، احتمال به تعویق افتادن درمان به دلیل وجود اریتم در روش PUVB بیشتر است زیرا تداوم ماهیت اریتم ایجاد شده توسط این روش، بیشتر می باشد.

احتمال وقوع اریتم بسته به پروتکل درمانی اتخاذ شده از ۱۰ تا ۹۴ درصد، متفاوت است. نازک شدن ظاهر پلاک ها هشداری برای احامال بروز تاول است که می توان برای محافظت از قسمت های سالم پوست دوز مورد استفاده را کاهش داد.

خارش گاه به گاه نیز جزوء عوارض جانبی روش NBUVB بوده و در بعضی موارد گزارش شده است. اگرچه ممکن است ماهیت این خارش بیماری زمینه ای دیگری باشد و نه فتوتراپی.

استفاده از NBUVB ممکن است موجب ورم ملتهب و کراتیت نیز به دنبال داشته باشد. البته احتمال تشکیل آب مروارید در روش NBUVB بسیار کمتر از روش PUVB می‌باشد. نکته حائز اهمیت این است که در هنگام قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش با هر روشی، رعایت پروتکل حفاظت از چشم بسیار ضروری است.

دکتر جو، اخیرا احتمال برنزه شده در روش NBUVB را نیز گزارش کرده است. این برنزه شدن پوست در طول درمان به تدریج افزایش می یابد ولی در دوره پس از درمان و حداقل پس از ۱۰ هفته به حالت عادی برمی گردد.

اطلاعات کمی نیز راجب پتانسیل سرطان زایی روش NBUVB  منتشر شده است. تحقیقات انجام شده بر روی موش ها حاکی از آن است که خطر ابتلا به سرطان در روش NBUVB  کمتر از روش PUVB است. در همان تحقیق مشخص شد که در دوز های برایر NBUVB  وBBUVB، احتمال سرطان زایی NBUVB دو تا سه برابر بیشتر است اگرچه NBUVB  می تواند این ضعف را جبران کند چراکه تعداد جلسات لازم برای درمان پسوریازیس توسط روش NBUVB  بسیار کمتر از روش BBUVB است.

دکتر میرد و همکارانش گزارش کردند که از ۱۹۰۸ بیمار که طی سال ها توسط روش NBUVB  درمان شده اند، هیچ یک دچار سرطان و یا سایر ملانوم های بدخیم پوستی نشده اند.