متوترکسات (Methotrexate) یکی از موثرترین داروهائی است که بطور شایع برای درمان آرتریت روماتوئید و پسوریازیس شدید به کار می رود. این دارو، یک داروی تضعیف کننده سیستم ایمنی است و بر خلاف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی و استروئیدی، متوترکسات فقط علائم بیماری را از بین نمی برند بلکه بر روی سیر بیماری نیز تاثیر می گذارد. متوترکسات داروی بسیار موثری است، ولی عوارضی هم دارد که باید بطور جدی مراقب آن ها بود. اگر پلاک های پوستی پسوریازیس بسیار فراگیر و گسترده باشد یا اگر شخص به عارضه روماتیسمی این مرض مبتلا شود بسته به شدت و اهمیت بیماری متخصص شما ممکن است داروی متوترکسات را برای شما تجویز کند.
شرکت سازنده:
در ۱۹ اکتبر ۲۰۱۱، شرکت ابوت طرح خود را برای جداسازی به دو شرکت بزرگ تجاری مطرح کرد پیش از این شرکت ابوت به صورت تخصصی در محصولات متنوع از جمله دستگاه های پزشکی، تجهیزات تشخیصی و محصولات غذایی کار می کرد.شرکت ابوت در تاریخ ۲ ژانویه، ۲۰۱۳ طرح خود را عملی نمود و بخش دیگر خود را به نام شرکت اب وی (AbbVie) راه اندازی کرد.شرکت اب وی با هدف تولید داروهای بیولوژیک مبتنی بر تحقیق در شیکاگو آمریکا به کار گرفته شد.
مکانیسم اثر متوترکسات:
متوترکسات آنتی متابولیت و آنالوگ اسیدفولیک است که با اتصال به دی هیدروفولات ردوکتاز از احیای دی هیدروفولات به تتراهیدروفولات جلوگیری می کند و در نتیجه باعث مهار ساخت DNA و RNA، تیمیدیلات و پروتئین می شود.
فارماکوکينتيک:
جذب دارو بسیار متغیر است. از سد خونی- مغزی به مقدار کم عبور می کند. در حالی که پس از تزریق از راه غلاف طناب نخاعی، به راحتی وارد جریان خون مغزی می شود. متابولیسم دارو کبدی است. نیمه عمر نهایی با مقادیر مصرف پایین ۱۰-۳ ساعت و مقادیر بالا ۱۵-۸ ساعت است. زمان لازم برای رسیدن به حداکثر غلظت سرمی بعد از مصرف خوراکی ۲-۱ ساعت و بعد از تزریق عضلانی ۶۰-۳۰ دقیقه می باشد. دفع دارو عمدتاً کلیوی است.
موارد منع مصرف:
مصرف این دارو در بارداری اکیدا ممنوع است. جزء داروهای گروه X است. ممکن است باعث مرگ یا نقص عضو جنین گردد.
در نارسایی سیستم ایمنی، به عنوان داروی ضد نئوپلاسم، ، به عنوان داروی ضد نئوپلاسم، جز در موارد خاص نباید مصرف شود. در درمان موارد غیر نئوپلاسم، در صورت وجود نارسایی ایمنی عیب شدید کار کلیه و کبد و کاهش فعالیت مغز استخوان نباید مصرف شود.
هشدارها:
۱- با توجه به اثرات سرطان زایی بالقوه دارو،مصرف طولانی مدت آن در موارد غیر نئوپلاسم باید با احتیاط فراوان صورت گیرد.
۲- در آسیت، انسداد مجرای گوارش، وجود ترشحات جنب یا صفاق، موکوزیت، زخم گوارشی و کولیت اولسراتیو باید با احتیاط فراوان مصرف شود.
۳- در صورت بروز اسهال یا استئوماتیت اولسراتیومصرف دارو باید قطع شود. همچنین در صورت بروز علایم ریوی ( به خصوص سرفه های خشک و آزار دهنده ) مصرف دارو قطع شود چون خطر مسمومیت ریوی برگشت ناپذیر وجود دارد.
۴- درمان با مقادیر زیاد متوترکسات را نباید آغاز کرد، مگر اینکه لکوورین ( برای جلوگیری عوارض خونی و گوارشی ) در دسترس باشد. همچنین باید لکووین را پس از مصرف متوترکسات تجویز کرد ( نه همزمان ) تا با اثر ضد نئوپلاسم آن تداخل نکند.
۵- درمان نئوپلاسم با متوترکسات را نباید آغاز کرد مگر اینکه کلیرانس کراتینین و غلظت کراتینین سرم در حد طبیعی باشد.
عوارض جانبي:
زخم و خونریزی گوارشی، اسهال، پرفوراسیون گوارشی ( ممکن است کشنده باشد) ، کاهش گلبول های سفید خون، عفونت های باکتریای یا سپتی سمی، کاهش پلاکت های خون، استئوماتیت، زخم، ژنژیویت، فارنژیت، کاهش اشتها، تهوع و استفراغ از عوارض جانبی مهم و نسبتاً شایع متوترکسات می باشند.
مقدار مصرف متوترکسات:
خوراکی :
بزرگسالان : در پسودیازیس یا آرتریت روماتوئید یا آرتریت ناشی از پسوریازیس ابتدا ۵-۵/۲ میلی گرم هر ۱۲ ساعت برای سه نوبت یک بار در هفته، سپس به میزان حداکثر ۲۰-۵/۲ میلی گرم در هفته افزایش می یابد. یا ابتدا ۱۰ میلی گرم یک بار در هفته که حداکثر تا ۲۵ میلی گرم در هفته بر حسب نیاز افزایش می یابد. به دلیل حساسیت به دارو و تفاوت های فردی پیشنهاد شده مقدار مصرف اولیه تست در کمترین میزان داده شود.
کودکان : به عنوان ضد نئوپلاسم mg/m² ۴۰-۲۰ یک بار در هفته مصرف می شود.
تزریقی:
بزرگسالان: در پسوریازیس یا آرتریت روماتوئید از راه عضلانی یا وریدی ۱۰ میلی گرم یک بار در هفته که بر حسب نیاز تا ۲۵ میلی گرم افزایش می یابد.
کودکان : به عنوان ضد نئوپلاسم mg/m240-20 از راه عضلانی یک بار در هفته بکار می رود.
به طور کلی توصیه شده اولین تزریق لکوورین ۴۲-۲۴ ساعت پس از انفوزیون مقادیر زیاد متوترکسات ( یا طی یک ساعت پس از مصرف مقادیر بیش از حد آن ) صورت گیرد. مقدار مصرف لکوورین باید به اندازه ای باشد که غلظت خونی آن مساوی یا بیشتر از مقادیر خونی متوترکسات باشد. مدت زمان تجویز لکوورین بسته به مقدار مصرف متوترکسات و غلظت های پلاسمایی حاصل از آن متغیر است.
ملاحظات اختصاصي:
متوتركسات را ميتوان به صورت رقيق نشده و از راه تزريق وريدي يك باره مقادير زياد مصرف كرد.
براي انفوزيون وريدي ميتوان دارو را با محلول نمكي نرمال تا حجم بيشتري رقيق كرد.
محلولهاي بدون محافظ بايد طي ۲۴ ساعت بعد از تهيه مصرف شوند.
براي تزريق از راه غلاف طناب نخاعي، فقط از محلولهاي بدون محافظ استفاده شود دارو ابتدا با محلول نمكي نرمال رقيق و سپس با محلول رينگر لاكتات رقيقتر ميشود، به طوري كه غلظت محلول نهايي mg/ml 1 شود.
تنظيم مقدار مصرف در عيب كار كبد يا كليه، كاهش فعاليت مغز استخوان، آپلازي مغز استخوان، لكوپني، ترومبوسيتوپني، يا كم خوني ممكن است لازم باشد.اين دارو در عفونت، زخم گوارشي، كوليت اولسراتيو و در بيماران بسيار جوان، سالخورده يا ناتوان بايد با احتياط تجويز شود.
در صورت بروز عوارض گوارشي مصرف دارو ممكن است قطع شود.
بثورات پوستي، قرمزي يا زخم در دهان يا عوارض ريوي ممكن است نشانگر بروز مشكلات وخيم باشند.
غلظت اسيد اوريك بايد پيگيري شود.
مقدار مصرف و دفع مايعات روزانه بيمار بايد پيگيري شود. بيمار بايد مقدار زياد مايع (۳ -۲ ليتر در روز) مصرف كند.
مصرف قرصهاي بيكربنات سديم از ته نشين شدن متوتركسات، به خصوص با مصرف مقادير زياد آن، جلوگيري ميكند.PH ادرار بالاتر از ۶٫۵ نگهداشته شود.اگر غلظت نيتروژن اوره خون ( (BUN معادل mg/dl 30-20 يا غلظت كراتينين سرم معادل mg/dl 2-1.5 باشد بايد مقدار مصرف دارو كاهش يابد. اگر غلظت BUN بيش از mg/dl 30 يا غلظت كراتينين سرم بيش از mg/dl 2 باشد بايد مصرف دارو قطع شود.
بيمار بايد از نظر افزايش غلظت آسپارتات آمينو ترانسفراز، آلانين آمينو ترانسفراز و آلكالين فسفاتاز پيگيري شود زيرا ممكن است اين افزايش نشانگر اختلال عملكرد كبدي باشد.در صورت احتمال بلقوه تجمع مايع در فضاي سوم (Third Spacing) متوتراكسات نبايد مصرف شود.
بيمار بايد از نظر بروز خونريزي (به خصوص خونريزي گوارشي) و عفونت تحت مراقبت قرار گيرد.
درجه حرارت بدن هر روز اندازه گيري شود. بيمار بايد از نظر بروز سرفه، تنگي نفس و سيانوز تحت مراقبت قرار گيرد.
در صورت مصرف مقادير زياد متوتركسات (بيش از ۱۰۰ ميلي گرم) مصرف لوكوورين ضروري است.
در صورت بروز ترومبوسيتوپني تزريقات عضلاني نبايد انجام شود.
نكات قابل توصيه به بيمار:
با وجود بروز تهوع و استفراغ مصرف دارو را ادامه دهيد. در صورت بروز استفراغ بلافاصله بعد از مصرف دارو فورا به پزشك اطلاع دهيد.
مصرف زياد مايعات دفع ادرار را افزايش داده، از مسموميت كليوي جلوگيري ميكند و موجب تسهيل دفع اسيد اوريك ميشود.
از مصرف فرآوردههاي حاوي الكل در طي درمان با متوتركسات خودداري كنيد.
از بارداري در طول درمان و بلافاصله بعد از آن خودداري كنيد. زيرا احتمال سقط جنين يا اختلالات مادرزادي در جنين وجود دارد.
از تماس زياد با آفتاب خودداري نماييد و در صورت تماس از پمادهاي محافظت كننده استفاده كنيد.
دهان خود را تميز نگه داريد تا از عفونت ثانوي حفره دهان جلوگيري شود.
بعد از خاتمه درمان رويش مو مجددا شروع خواهد شد.
از تماس با افراد مبتلا به عفونت خودداري كنيد.
بروز هر گونه خونريزي يا كبودي غيز معمول را فورا به پزشك اطلاع دهيد.
احتمال بروز و شدت عوارض جانبی، به خصوص مسمومیت کبد، به فواصل زمانی و طول مصرف دارو بستگی دارد.
در تزریق دارو از راه غلاف طناب نخاعی، مقادیر زیادی متوترکسات وارد جریان خون می شود و در بیمارانی که به طورسیستمیک نیز دارو دریافت می کنند برای جلوگیری از سمیت، تنظیم مجدد مقدار مصرف سیستمیک توصیه می شود.
تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها ۱۰-۷ روز بعد از تجویز دارو به حداقل می رسد و ۷ روز بعد به میزان طبیعی بر می گردد.
در بیماران مبتلا به آسیت، انسداد مجرای گوارش، وجود ترشحات جنب یا صفاق و عیب کار کلیه مکن است با مقادیر بیشتر و یا مدت زمان مصرف طولانی تر لکوورین لازم باشد، توصیه می شود طول مدت مصرف لکوورین بر اساس غلظت پلاسمایی متوترکسات تعیین گردد.
در درمان پسوریازیس، زمانی که پاسخ بالینی مطلوب به دست آمد توصیه می شود که مقادیر دارو تدریجاً کاهش داده شود و زمان استراحت ( قطع مصرف دارو ) به حداکثر زمانی که پاسخ مناسب را ایجاد کند، افزایش یابد.
مصرف در شير دهي:
متوتركسات در شير ترشح ميشود. بنابراين به دليل احتمال وجود عوارض جانبي وخيم، موتاژنيك و كارسينوژنيك بودن دارو براي شيرخوار، بايد شيردهي در دوران مصرف دارو قطع شود.
اشكال دارويي:
Injection: 2.5 mg-100 mg
Tablet: 2.5mg
