برچسب: بیماران

پسوریازیس بیماری التهابی وخود ایمنی پوست است که شیوع ۴-۲ درصدی در جمعیت های مختلف دارد . ضایعات پوستی این بیماری می تواند موجب morbidity فیزیکی و روانی در بیماران می گردد. براساس شدت پسوریازیس درمانهای مختلفی به کار می رود. اخیرا درمان های جدیدی جهت پسوریازیس شدید استفاده می گردد که این درمان ها شامل متوتروکسات، سیکلوسپورین و داروهای بیولوژیک (TNF آلفا آنتا گونیست) می باشد.

شیوع پسوریازیس پارادوکسیکال در بیماران پسوریازیس تحت درمان با داروهای بیولوژی:

در عین حال که داروهای بیولوژیک می توانند برای بیماری های خود ایمنی مفید باشند میتوانند موجب بروز عوارض نیز شوند. این عوارض شامل ایجاد بیماری خود ایمنی و یا شعله ور شدن مجدد آن بروز پارادوکسیکا ل آن ها مثل پسوریازیس پارادوکسیکال می باشد. در این مطالعه به بررسی شیوع پارادوکسیکال پسوریازیس در بیماران مصرف کننده داروی بیولوژیک در بیماران مراجعه کننده به بیمارستان پوست رازی می پردازد.

روش اجرا:

مطالعه حاضر از نوع case series می باشد که در این مطالعه بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به بیمارستان پوست رازی دانشگاه علوم پزشکی تهران که جهت درمان بیماری خود داروی بیولوژیک مصرف کرده باشند، در سالهای ۱۳۹۲- ۱۳۹۳ lورد بررسی قرار خواهند گرفت. سپس بر اساس پرونده آن ها به بررسی سن، جنس، سابقه فامیلی، سابقه مصرف سیگار، سابقه دارویی بیمار ( متوتروکسات، نیوتیکازون ،سیکلوسپورین و پردنیزولون )، سابقه دریافت اشعه، سابقه مصرف داروی بیولوژیک قبل از این دوره درمان، طول مدت ابتلا به پسوریازیس، درگیری مفاصل و ناخن همراه با پسوریازیس، شدت پسوریازیس، پاسخ دهی به درمان و بروز پارادوکسیکال پسوریازیس می پردازد.

اطلاعات ۸۵ بیمار به روش گذشته نگر از پرونده بیماران با چک لیست استخراج گردید. پس از جمع آوری اطلاعات مورد نظر از پرونده بیماران موجود در بخش مدارک پزشکی، اطلاعات مورد نیاز در SPSS ثبت گردید. جهت آنالیز داده ها از نرم افزار و و در بررسی متغیر پیوسته کمی از رگرسیون لجستیک استفاده گردیده است.

نتایج:

میانگین سنی ۸۵ بیمار مراجعه کننده ۳۶٫۷ سال بوده است. ۵۸ بیمار جنس مذکر (۶۸٫۲ %) و ۲۷ بیمار جنس مونث (۳۱٫۸ %) بوده است . در مطالعه حاضر ۲۴ بیمار ( ۲۸٫۲%) بیماران سابقه فامیلی مثبت و ۳۸ بیمار (۴۴٫۷%) سابقه اشعه درمانی داشتند. بیشترین میزان داروی مصرفی نیوتیکازون بوده است که ۷۱ بیمار (۸۳٫۵%) آن را مصرف کرده اند . از متغیر دیگر مورد بررسی در این مطالعه پاسخ به درمان می باشد که به صورت درصد تعیین شده است. در۱۷ بیمار (۲۰%) پاسخ دهی خفیف، ۱۰ بیمار (۱۱٫۸%) پاسخ دهی متوسط و ۶۸٫۳ بیماران پاسخ دهی خوب و خیلی خوب نسبت به درمان بیولوژیک داشتند. ۱۱ بیمار (۱۲٫۹%) درگیری مفاصل و ۱۵ بیمار (۱۷٫۶%) درگیری ناخن همراه پسوریازیس داشتند. در کل در مطالعه حاضر از ۸۵ بیمار مورد بررسی ۸ بیمار (۹٫۴% ) پسوریازیس پارادوکسیکال را پس از دریافت داروی بیولوژیک نشان دادند. از متغیرهای مورد بررسی در این مطالعه، متغیرمیزان پاسخ دهی به درمان با بروز پسوریازیس پارادوکسیکال رابطه معناداری داشته است و بقییه متغیرها فاقد رابطه معنادار بودند. (p=0.000)

بحث و نتیجه گیری:

پسوریازیس یک بیماری خود ایمنی و التهابی است که علل متفاوتی چون عوامل ژنتیکی و استرس محیطی در بروز و شدت یافتن آن موثر است. جهت درمان این بیماری درمانهای متفاوتی استفاده شده است که از درمانهای جدید داروی بیولوژیک میباشد. که این داروها خود میتواند منجر به بروز پسوریازیس پارادوکسیکال گردد که به صورت ضایعات پاپولو پوسچولر منتشر در بدن با ارجحیت کف دست و پاها و درگیری پلاک مانند در اسکالپ میباشد. در پژوهش حاضر در بررسی عوامل تاثیرگذار احتمالی به بررسی عوامل مختلف در بروز عارضه پسوریازیس پاردوکسیکال پرداخته که رابطه معناداری بین عوامل ذکر شده و ایجاد این عارضه پس از درمان بیولوژیک به جز پاسخ دهی به درمان وجود نداشته است. بیماران با پاسخ دهی کمتر به درمان بیولوژیک احتمال مقاومت به درمان بیشتری دارند و احتما ل بروز پارادوکسیکال پسوریازیس در این افراد بیشتر است.

مشاور:

آقای دکتر احسانی اساتيد داور: آقای دکتر صادقی نیا، آقای دکتر محمودی

پسوریازیس یک بیماری شایع پوست می باشد که به وسیله ایجاد ضایعات پوسته پوسته سفید و نقره ای روی پوست نواحی مختلف بدن مثل دست و پا خود را نشان می دهد. دلایل زیادی از جمله عوامل ژنتیکی، محیطی و خود ایمنی در ایجاد این بیماری دخیلند. میزان شیوع این بیماری در جوامع مختلف ۱ تا ۳ درصد گزارش شده است. بیماران مبتلا به پسوریازیس به دلیل ماهیت مزمن بیماری معمولا از داروهای شیمیایی مختلفی مثل متوترکسات، سیکلوسپورین و کورتیکواستروئیدها استفاده می کنند که دارای عوارض جانبی متعددی می باشند. در سال های اخیر، استفاده از داروهای گیاهی که در مقایسه با داروهای شیمیایی عوارض کمتری دارند و راحت تر توسط بیماران پذیرفته می شوند، در جهت درمان بیماران مبتلا به پسوریازیس در مطالعات مختلفی به کار رفته است. از داروهای گیاهی به کار رفته در درمان این بیماران می توان به داروی گیاهی زرشک (Berberis Vulgaris or Berberine) اشاره کرد که حاوی مقادیر زیادی آلكالوئيد از جمله پروٹوبربرین ها (بربرین، پالماتين و جانوریژین) و مشتقات ایزو کینولين (اوکسی آکانتین و بریامین) است ۔ سه آلكالوئيد بربرین، او کسی آکانتین و بریامین از مهم ترین مواد موجود در زرشک هستند که دارای خاصیت ضد پسوریازیس، ضد سرطان، ضد تومور، ضد افسردگی، ضد التهاب، ضد اکسیدان، ضد تکثیر سلولی، ضد ویروسی و ضد میکروبی هستند. هم چنین، از بربرین در درمان بیمارهای آرتریت روماتوئید، اختلالات عصبی و فشار خون بالا نیز استفاده می شود. گونه دیگری از گیاه زرشک بنام ماهونيا آکوئی فوليوم (Mahonia Aquifolium) نیز وجود دارد که از نظر خواص مانند گونه اصلی است. ماهونيا آکوئی فولیوم در چند مطالعه در درمان بیماران پسوریازیس بکار رفته و موثر واقع شده است. در مطالعه حاضر سعی شده است که تأثیر درمانی بربرین به عنوان یک داروی گیاهی در درمان بیماران مبتلا به بیماری پسوریازیس بررسی شود.

مواد و روش ها:

پژوهش حاضر به روش کار آزمایی بالینی دوسوکور تصادفی شده می باشد که جهت بررسی تاثیر داروی گیاهی بربرین در بیماران مبتلا به پسوریازیس مراجعه کننده به درمانگاه پوست بیمارستان امام خمینی اهواز در فاصله زمانی مرداد تا دی ماه ۱۳۹۰ و با روش نمونه گیری تصادفی ساده انجام گردیده است. در مطالعه حاضر بیماران مبتلا به پسوریازیس جمعا ۸۱ نفر بودند که پس از کسب معیارهای ورود به مطالعه ۶۰ بیمار انتخاب شد که به طور مساوی، تصادفی و دوسو کور در دو گروه ۳۰ نفری قرار گرفتند. نحوه کورسازی بدین صورت بود که داروها به شکل تیوبهای سفید رنگ و شبیه یکدیگر تهیه شد و فرد نمونه گیر و شرکت کنندگان از ترکیب آنها بی اطلاع بودند. داروها تحت بسته بندی ۱ (گرم بربرین) و ۲ (کرم دارونما) استفاده گردید. معیارهای ورود به مطالعه شامل ابتلا به نوع خفیف و متوسط پسوریازیس، سن بالاتر از ۲ سال و کمتر از ۶۰ سال، عدم حاملگی و شیردهی در زنان)، عدم حساسیت به دارو و امضا نمودن فرم رضایت بود. انتخاب بیماران با تأیید متخصص پوست انجام گرفت. کرم بربرین و دارونما در ظرف های کاملا مشابه و به صورت استاندارد توسط متخصص داروشناسی در یک داروخانه تهیه شد. بیماران یک گروه کرم بربرین و گروه دیگر دارونما (تولیدی شرکت ثمین دارو را به مدت ۶ ماه روزانه دو بار (صبح و عصر) در محل ضایعات پوستی خود استفاده نمودند. هم چنین به بیماران هشدارهای لازم در مورد عدم استفاده از دارو در مناطق زخمی، عدم تماس دارو با چشم و شستشوی دست با آب پس از استفاده از دارو، داده شد. پس از وارد شدن بیماران به مطالعه هفت نوبت ویزیت در قبل از ورود به مطالعه و پایان هر ماه تا ماه ششم (برای هر بیمار از شروع درمان صورت گرفت. برای هر بیمار فرمی تهیه شد و اطلاعات فوق در آن ثبت می گردید. ضایعات پوستی بیماران با استفاده از ابزار Psoriasis Area Scoring (Index) PASI در طول دوره درمان ارزیابی شد. ابزار PASI جهت تشخیص شدت و گستردگی ضایعات پوست بیماران پسوریازیس استفاده میشود. در این ابزار دامنه امتیاز دهی از صفر (عدم وجود ایندوراسيون (سفتی)، ارینم (قرمزی) و پوسته ریزی) تا ۴ (وجود ایندوراسيون (سفتی)، اریتم (قرمزی) و پوسته ریزی با شدت بالا در کل بدن) می باشد. شدت ایندوراسيون، اریتم و پوسته ریزی و نهایتا پاسی اسکور ضایعات بر طبق فرمول زیر تعیین و در پرسش نامه ثبت گردید به این صورت که اریتم (قرمزی)، ایندوراسيون (سفتی) و پوسته ریزی بر اساس شدت به چهار درجه خفیف، متوسط، شدید و بسیار شدید تقسیم گردید.
PASI=0.1 (Eh+Ih+Sh) Ah+02(Eu+lu+Su) Au0 3(EI+II+AI)AI+0.4(EI+II+SI) AI Where E=erythema, l=indurations, S= scaling, A=area

طبق فرمول برای خفیف تا بسیار شدید به ترتیب نمره یک تا چهار در نظر گرفته شد. با توجه به این که در تمامی بیماران سطح گرفتاری زیر ۱۰ درصد بود ضریب آن در فرمول، یک قرار داده شد و بر اساس اعداد به دست آمده از فرمول، پاسی اسکور محاسبه گردید. سپس بیماران ۲ بار روزانه به مدت ۶ ماه (در قبل از ورود به مطالعه و پایان هر ماه تا ماه ششم) درمان و پیگیری شدند و پاسی اسکور بیماران اندازه گیری گردید. پاسخ به درمان بر اساس کاهش اسکور پسوریازیس بعد از درمان ارزیابی شد. از بیماران خواسته شد که در صورت مشاهده و احساس هر گونه عارضه جانبی آن را به اطلاع پژوهشگران برسانند.

بر اساس مطالعات مشابه و با روش مقایسه میانگین ها تعداد نمونه در هر گروه ۳۰ نفر بدست آمد و داده ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS نسخه ۱۷ و با روش آماری تحلیل واریانس با اندازه گیری های مکرر و آزمون مجذور کای بررسی و اطلاعات به صورت میانگین و انحراف معیار بیان شد. مقدار کمتر از ۰/۰۵ معنی دار تلقی شد.

جهت رعایت مسائل اخلاقی در تحقیق حاضر، طی هماهنگی با پزشکان معالج بیماران و تأیید شورای اخلاق دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز بررسی روی بیماران انجام گرفت. همچنین، بیماران اجازه داشتند در صورت عدم تمایل به ادامه همکاری با تیم تحقیقاتی در هر زمانی از تحقیق از مطالعه خارج شوند. مطالعه حاضر با شماره IRCT201201305069N6 در مرکز ثبت کار آزمایی های بالینی ایران ثبت گردید و در شورای اخلاق پزشکی با کد اخلاق ۲۳- ۶۴/ ۱۲/ب به تصویب رسید.

یافته ها:

از مجموع ۶۰ بیمار مورد مطالعه، ۲۴ بیمار زن (۴۰ درصد) و ۳۶ بیمار مرد (۶۰ درصد) بودند. متوسط سن كل بیماران ۶۹/۴±۵۷/۳۹ (برای بیماران زن ۳۹ سال و بیماران مرد ۴۴ سال) بود. متوسط سن ابتلای بیماران به پسوریازیس ۳۴/۱±۱۸/۴ سال بود. ۳۷ بیمار (۷۵ درصد) مبتلا به نوع متوسط و ۲۳ بیمار (۲۵ درصد) مبتلا به نوع خفیف پسوریازیس بودند. همه بیماران در دو گروه درمانی، مطالعه را بدون ریزش نمونه تا به انتها طی کردند.

پس از ۶ ماه درمان، میزان شدت ضایعات در گروه دریافت کننده کرم بربرین در مقایسه با گروه دریافت کننده دارونما کاهش چشم گیری نشان داد به طوری که میانگین نمره PASI گروه دریافت کننده کرم بربرین از ۹۹/۳ به ۱۱/۲ و در گروه دریافت کننده دارونما از ۳٫۹۸ به ۷۱/ ۳ کاهش یافت (جدول ۱). اختلاف میانگین نمره عددی PASI قبل از دریافت کرم بربرین و دارونما تا ماه سوم معنی دار نبود ولی در طول ماه های چهارم تا ششم از نظر آماری معنی دار بود ( ۰۱۳۵ /۰>p) (نمودار ۱). در اوایل دوره درمان، ۴ بیمار از حس سوزش و خارش پس از استفاده از کرم پرپرین شاکی بودند که پس از گذشت ۱ ماه این عوارض از بین رفت.

بحث:

در مطالعه حاضر، کرم بریرین که برگرفته از گیاه دارویی زرشک می باشد در محل ضایعات پوستی بیماران مصرف گردید و اثرات بهبودی را در ضایعات پوستی بیماران نشان داد. با به کار بردن کرم بربرین به مدت ۶ ماه مداوم در محل ضایعات پوستی توسط بیماران، مجموع نمره PASI، بهبودی مشخصی را از قبل از شروع درمان تا انتهای ماه ششم درمان نشان داد. همچنین، در گروه دریافت کننده دارونما، مجموع نمره PASI، بهبودی مشخصی را از قبل از شروع درمان تا انتهای ماه ششم درمان نشان نداد. با بررسی نتایج می توان دریافت که مصرف کرم بربرین باعث کاهش بیشتر میزان ضایعات پوستی بیماران شده و توانسته است یک روند نزولی را در کاهش نمره PASI در قبل از شروع درمان تا انتهای درمان داشته باشد. در یک کارآزمایی بالینی که توسط برنشتاین و همکاران در سال ۲۰۰۶ با هدف درمان پسوریازیس با عصاره زرشک در طول ۱۲ هفته بر روی ۲۰۰ بیمار انجام گرفت مشخص شد که گروهی که داروی زرشک را دریافت نمودند نسبت به گروه کنترل بهبودی بیشتری داشتند و در ضمن بیماران عوارض مختصری همچون حس سوزش و راش های پوستی در محل استعمال کرم را گزارش کردند (۹). در مقایسه می توان گفت که در مطالعه حاضر نیز با گذشت زمان و رسیدن به ماه های آخر از شدت ضایعات پوستی در گروه استفاده کننده از داروی اصلی (کرم بریرین) بیشتر کاسته شد و نواحی پوستی مبتلا نیز در این گروه رنگ بهتری به خود گرفت. هرچند که در گروه دارونما هم کاهشی در مشکلات پوستی این بیماران با توجه به کاهش نمره مقیاس PASI مشاهده گردید ولی این کاهش کمتر از گروه مصرف کننده بربرین بود. این یافته ها بیان کننده همسو بودن نتایج مطالعه برنشتاین و همکاران با مطالعه حاضر می باشد. هم چنین عوارض خاصی در مطالعه حاضر در مقایسه با مطالعه برنشتاین و همکاران توسط بیماران گزارش نگردید. در یک مطالعه دیگر نیز که توسط گالیور و دانسکی در سال ۲۰۰۵ بر روی بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شد، مشخص گردید که عصاره داروی گیاهی زرشک بر روی ضایعات پوستی این بیماران موثر می باشد. در دو مطالعه دیگر بر روی بیماران مبتلا به درماتیت پوستی که یک بیماری التهابی پوست می باشد، داروی بربرین موثر شناخته شد و توانست از میزان التهاب پوست کم کند. از مقایسه نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعات دیگر می توان دریافت که داروی گیاهی زرشک در کاهش مشکلات پوستی بیماران پسوریازیس موثر بوده است. از دلایل این پاسخ ها و تاثیرات مثبت درمانی می توان به اثر مهاری بربرین بر لیپواکسیژنازها و سیتوکین های التهایی مختلف (محصولات حاصل از متابولیسم لیپواکسیژناز، در بروز پسوریازیس دخالت دارند) که باعث اثر ضد التهابی و آنتی اکسیدانی بر روی پوست می شود و از شدت ضایعات پوست می کاهد و هم چنین، تأثير بربرین بر مکانیسم های ایمنی سلولی و جلوگیری از تکثیر بیش از حد کراتینوسیت ها اشاره کرد.

نتیجه گیری:

و با توجه به تأثیر مشخص کرم بربرین و کاهش بیشتر علائم در بیماران مبتلا به پسوریازیس در مقایسه با گروه استفاده کننده از دارونما، توصیه میشود که از داروهای با پایه گیاهی، بیشتر در درمان این بیماران استفاده شود به ویژه این که در مقایسه با داروهای سنتی درمان کننده این بیماران، عارضه خاصی را هم برای بیماران به دنبال ندارند، ایمن تر هستند و بهتر از طرف بیماران تحمل می شوند. در نهایت با توجه به مشکلات زیاد بیماران پسوریازیس و درمان های ناکافی آنها لزوم انجام مطالعات بالینی بیشتر در جهت شناسایی درمان های بهتر دارویی پیشنهاد می گردد.

تشکر و قدردانی بدین وسیله نویسندگان مقاله متذکر می شوند که در انجام تحقيق فوق از کمک مالی خاصی بهره مند نبودند. همچنین، از زحمات مسئولین محترم آموزشی و پژوهشی دانشگاه آزاد اسلامی واحد گچساران، مسئولین بیمارستان امام خمینی اهواز و درمانگاه پوست که نهایت همکاری را در این مطالعه داشتند، سپاسگذاری می گردد.

مقاله پژوهشی:

علیرضا قربانی بیرگانی، پروین عابدی، کوروش زارع، سعید اسد پور
۱- مربی، گروه پرستاری، دانشگاه آزاد اسلامی واحد گچساران، گچساران، ایران
۲- استادیار، گروه مامایی، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز، ایران
۳- مربی، گروه پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور، اهواز، ایران